Приложение к Приказу от 30.12.2004 г № 1604
СВЕДЕНИЯ
О КОНТИНГЕНТАХ ЛИЦ, ВЗЯТЫХ НА УЧЕТ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ РАЙОНА,
НАПРАВЛЯЕМЫХ В УЧРЕЖДЕНИЯ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ЗА ПЕРИОД
С ______________________ ПО ___________________________
(число, месяц) (число, месяц, год)| NN п/п | Ф.И.О. гражданина полностью | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес по месту регистрации | Адрес фактического проживания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель учреждения Подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.