Приложение к Приказу от 29.12.2010 г №№ 238, 1130


                                                               Руководителю
                                                 __________________________
                                                   (Госалкогольинспекции РТ
                                                    территориального органа
                                                   Госалкогольинспекции РТ)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
 (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма
                               организации)
просит  продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
__________________________________ сроком на __________________________ лет
(серия, реестровый номер лицензии)
Место нахождения
организации _______________________________________________________________
                          (юридический адрес организации)
Место нахождения
офиса _____________________________________________________________________
Наименование и место нахождения торгового объекта смотри на обороте
                                                  _________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения
склада ____________________________________________________________________
ИНН __________________________ КПП ________________________________________
                                     (по месту регистрации организации)
в _________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
Расчетный счет ____________________________________________________________
Телефон _______________ факс __________ электронная почта _________________
________________________________ кроме оказания услуг общественного питания
   (наименование организации)
другими видами  деятельности не занимается.
Подпись руководителя организации __________________________________________
(Ф.И.О.)
М.П.                                                  "__" ________ 200_ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя организации)
С    Правилами    продажи    алкогольной    продукции,   Порядком   выдачи,
приостановления,    возобновления,   прекращения   действия   лицензий    и
аннулирования   лицензий  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  в
Республике Татарстан, Порядком представления деклараций о розничном обороте
алкогольной  продукции,  другими действующими нормативно-правовыми  актами,
регулирующими  оборот  алкогольной  продукции,  а  также  с  Кодексом  РФ и
Кодексом   РТ  об  административных  правонарушениях  знаком  ознакомлен  и
обязуюсь выполнять.
Ежедневное   представление   деклараций  о  розничной  продаже  алкогольной
продукции будет осуществляться ____________________________________________
                                 ("самостоятельно", "через оператора" или
                                           "через поставщиков")
с электронного адреса _________________________________________.
                         (при самостоятельном представлении)
Представление  деклараций  о  розничной  продаже  алкогольной  продукции  в
электронном  виде  по  итогам  месяца по телекоммуникационным каналам связи
будет осуществляться с электронного адреса _______________________________.
Обо  всех  изменениях  в  информации  о  способе  ежедневного представления
деклараций,  электронных  адресов  обязуюсь  сообщать  в  письменном виде в
установленном порядке.
Подпись руководителя организации __________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
М.П.                                                 "__" _________ 20__ г.

N п/п Наименование торгового объекта Место нахождения торгового объекта Место нахождения складского помещения Кадастровый номер объекта КПП Вид работ и (или) услуг
по месту регистрации организации по месту осуществления деятельности
1 2 3 4 5 6 7 8