Приложение к Приказу от 31.12.2010 г № 1693 План
_____________________________________________________ наименование учреждения, наименование района (города) на «__» ________ 201_ г.
| Наименование учреждения | Учреждение, с которым заключен договор на проведение анализов на РАРР-А и бетаХГЧ | Стоимость по представленным в СМО счетамреестрам за исследования на РАРР-А и бетаХГЧ | Стоимость принятых СМО к оплате счетовреестров за исследования на РАРР-А и бетаХГЧ | Стоимость оплаченных СМО счетовреестров за исследования на РАРР-А и бетаХГЧ | Средства, перечисленные по договору в учреждение, производящее обследование на РАРР-А и бетаХГЧ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Примечание. Информация предоставляется ежеквартально нарастающим итогом.
--------------------------------
<*> СМО - страховые медицинские организации.
Руководитель учреждения _____________ Главный бухгалтер _______________
Дата составления отчета "__" ________ 201_ г.
Фамилия и телефон исполнителя _______________________