Приложение к Положению от 05.04.2011 г № Б/Н Положение

                              АНКЕТА-ЗАЯВКА
                    участника республиканского конкурса
                "Моя малая родина: природа, культура, этнос"
1. Название работы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Предполагаемая номинация _______________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата рождения _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Фамилия,  имя,  отчество   руководителя  работы  (если  имеется),  место
работы, должность, звание, степень ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Фамилия,  имя, отчество   консультанта   работы   (если имеется),  место
работы, должность, звание, степень ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Место учебы (школа, класс), адрес, индекс, телефон _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Название  образовательного  учреждения,  при  котором  выполнена работа,
адрес, индекс, телефон ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Название объединения учащихся __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес, индекс, телефон, e-mail ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата заполнения "____" __________ 201__ г.
    Ф.И.О. лица, заполнившего анкету ______________________________________
                                              Подпись _____________________