Приложение к Приказу от 24.07.2017 г №№ 503, 4095
В Управление (отдел)
социальной защиты
Министерства труда, занятости
и социальной защиты
Республики Татарстан в
_____________________________
_____________________________
муниципальном районе
(городском округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ___________ N __________ выдан ______________________________________
прошу выдать ___________________________________________ многодетной семьи.
(указать нужное: удостоверение (дубликат удостоверения))
Состав семьи:
| -1 Ф.И.О. |
Дата рождения |
Адрес регистрации по месту проживания |
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
| -1 |
|
|
Я подтверждаю, что дети, входящие в состав моей семьи, не находятся на
полном государственном обеспечении, не переданы под опеку, я не лишен(на) и
не органичен(на) на них в родительских правах.
Прилагаю следующие документы:
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
Причина обращения за дубликатом удостоверения (порча, утрата
удостоверения)
___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе
автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе
информационного обмена персональных данных
__________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, несовершеннолетних
__________________________________________________________________________,
детей, а также заявителя, в случае если заявление подается лицом,
__________________________________________________________________________,
представляющим интересы получателя государственной услуги)
указанных в настоящем Заявлении __________________________.
(подпись заявителя)
Заявитель: __________________________________ _________ "__" ______ 20__ г.
(Ф.И.О. получателя государственной (подпись)
услуги либо лица, представляющего
интересы получателя государственной
услуги на основании доверенности,
заверенной в установленном порядке)
Согласен(на) на получение информации, в том числе о предоставлении
(отказе в предоставлении) государственной услуги
___________________________________________________________________________
(письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)
"__" ________ 20__ г. Подпись _______________
Заявление и документы приняты
_________ 20_ г. _________ ________________________________
(подпись, расшифровка подписи специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Количество документов ___ ед. ____ на листах.
Документы принял ____________ ____________________________ ________ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)