Приложение к Постановлению от 05.07.2011 г № 669 Административный регламент
Анкета заявителя
1. ФИО Заявителя __________________________________________________________
(полностью)
2. Зарегистрирован по постоянному
месту жительства по адресу | |
(Город, район, улица, дом, (код 26 раздела)
квартира, комната)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать контактный телефон: домашний, служебный)
3. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(вид документа)
Серия __________ номер ____________ кем и когда выдан _____________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год) (код 7 раздела)
(код города, района)
6. Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) | |
(код 9 раздела - указать
все двенадцать знаков)
(если Заявитель не работает, указать (код 10 раздела)
причину не занятости)
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование организации, предприятия, отдела, места учебы)
___________________________________________________________________________
(код 12 раздела)
___________________________________________________________________________
(если Заявитель не работает, то в значении ИНН проставляются нули,
т.е. ИНН для не работающего - 0)
10. Стаж по последнему месту работы составляет: | |
(Указать кол-во лет)
11. Общий стаж работы составляет: | |
(Указать кол-во лет)
12. Общий стаж работы в бюджетной сфере: | |
(Указать кол-во лет)
13. Я и члены моей семьи занимаем жилую площадь:
___________________________________________________________________________
(какую, где, указать основания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, кто конкретно) (код 21 раздела)
14. По договору найма _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, кто конкретно)
| N
п/п |
ФИО заявителя и
членов семьи |
Родств.
отношения |
Дата
прописки |
Наличие
отдельного ФЛС
(финансоволицевого счета) |
Площадь
(общая/
жилая) |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
15. На праве собственности ________________________________________________
(указать кто конкретно)
| N
п/п |
ФИО
(полностью) |
Родственные
отношения |
Адрес |
Объект
жилищных
прав
(КОД) |
Площадь
(общая/
жилая) |
Дата регистрации
по свидетельству
о собственности |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
16. Гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, приведшие к
ухудшению жилищных условий, в последние 5 лет Заявителем и членами его
семьи проводились по причине:
___________________________________________________________________________
(указать какие)
___________________________________________________________________________
17. Совокупный уровень обеспеченности общей площади на одного члена в
(указать сколько кв. м. приходится на 1 члена в семье) (код 17 раздела)
18. Тип занимаемой квартиры: ______________________________________________
(Указать тип квартиры: кол-во комнат)
(Указать стандарт благоустройства) (код 25 раздела)
___________________________________________________________________________
19. Использование кредитных средств банков и других организаций
на любые взносы (приобретение квартиры, техники, плата за учебу и т.д.)
(да 1, нет 2) | |
20. Сумма ежемесячных платежей ____________________________________________
(Указать конкретную сумму платежей)
___________________________________________________________________________
21. Окончание срока платежей ______________________________________________
22. Ежемесячный совокупный доход в семье на 1 человека на
основании заполненной декларации, составляет: | |
(код 24 раздела)
(Форма декларации, заверенная налоговой инспекцией, прилагается к
перечню документов, необходимых для рассмотрения вопроса о принятии граждан
на учет).
23. Возможность внесения первоначального взноса (паенакопления) | |
(код 35 раздела)
___________________________________________________________________________
(если возможность есть, указать сколько %: 10%, 20%, 30%, более 30%)
___________________________________________________________________________
(имеем/не имеем (подчеркнуть) (Код 38 раздела)
___________________________________________________________________________
(указать основание льготы, вид льготы:
___________________________________________________________________________
аварийщики, чернобыльцы, многодетные, уч. ВОВ, по состоянию здоровья,
___________________________________________________________________________
ветхое жилье, прочие)
___________________________________________________________________________
25. Категория квот граждан по сфере занятости: | |
(указать, к какой категории граждан относится Заявитель: (код 13 раздела)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26. Требуемый вид жилья
(желаемый): | |
(код 37 раздела)
___________________________________________________________________________
В случае согласия семьи на приобретение жилой площади менее нормы предоставления жилого помещения, семья вправе встать на учет по социальной ипотеке по истечении 5 (пяти) лет со дня подписания акта передачи квартиры.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату.
Заявитель: ________________________________________________________________
(ФИО полностью, подпись)
Дееспособные члены семьи: 1. ______________________________________________
3. ______________________________________________
4. ______________________________________________
5. ______________________________________________
6. ______________________________________________
(подписи Заявителя и всех дееспособных членов семьи)
"__________________" _____________________ 20__ г.
(дата прописью)
8. Состав семьи: ___ человек ______________________________________________
(члены семьи, проживающие совместно с Заявителем)
| N
п/п |
ФИО членов
семьи
(полностью) |
Родственные
отношения |
Дата
рождения |
Удостоверение
личности
(серия,
номер,
кем и
когда
выдан) |
ИНН физ. лица |
Место
работы,
учебы
всех
членов
семьи |
ИНН
предприятия,
организации |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|