Приложение к Приказу от 11.05.2004 г №№ 771, 155 Положение

Список с анкетными данными работников (наименование фармацевтической или медицинской организации) для оформления допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами списков II и III, сильнодействующими и ядовитыми веществами списков пккн

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Адрес	Место работы	Должность	Сведения органов Управления Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ по Республике Татарстан (не привлекался или привлекался к уголовной ответственности, за что)	Сведения наркологической службы здравоохранения (состоит или не состоит на учете; согласны, не согласны)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

------------------------------------
<*> проставляется против каждой фамилии анкетируемого с указанием даты, подписи проверяющего лица, заверяется штампом проверяющей организации.

Фамилия, имя, отчество и подпись руководителя фармацевтической
и медицинской организации