Приложение к Приказу от 11.05.2004 г №№ 771, 155 Положение
Маршрутный лист ≪*> ______________________________________ (наименование медицинского учреждения) на доставку наркотических средств и психотропных веществ списков II и III из ________________________________ (наименование аптеки) за ________________ (месяц, год)
| Дата | Ф.И.О., подпись старшей медицинской сестры с указанием наименования отделения | Ф.И.О., подпись сотрудников территориального подразделения вневедомственной охраны или охранного предприятия | Время прибытия в аптеку, штамп аптеки | Время прибытия в медицинское учреждение, штамп медицинского учреждения |
| Итого: | Количество часов сопровождения |
------------------------------------
<*> предоставляется медицинским учреждением для выписки счета на оплату территориальному подразделению вневедомственной охраны или районному отделу внутренних дел за оказанные услуги.
Руководитель медицинского учреждения - Ф.И.О., подпись "__" _________ 200_ г. М.П.