Приложение к Приказу от 11.05.2004 г № 770

Для оптовых организаций.
Наименование организации _________________________________________
Представлены данные за период
с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

Наименование,  форма
выпуска,  концентра-
ция

Ввезено
(количество)

Отпущено

Покупатель
(адрес)

N накладной, дата

Количество

Подпись руководителя фармацевтической организации.
Печать фармацевтической организации.
Для розничных организаций.
Наименование организации ______________________________________
Представлены данные за период
с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Наименование,   форма  выпуска,
концентрация

Закуплено/ввезено
(количество флаконов)

Отпущено (количество
рецептов)

Подпись руководителя фармацевтической организации.
Печать фармацевтической организации.