Приложение к Приказу от 03.08.2006 г № 799
Медицинская документация
Учетная форма N 025-10/уТ-06
___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Код пациента ____________ Документ: ___________ Серия, N ____________________ Серия, N полиса ____________________
ФИО ______________________________________________________________________ Пол ___ Дата рождения _________________
Адрес ______________________________________________________________________________________ Участок _____________
Место работы "____________" _______________________________________________________________ "____________________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, учебного заведения, ДДУ) (Код ОКВЭД, учебы/ДДУ)
СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Льгота федеральная: ______________________________
(коды льгот)
Социальное положение __ Категории ______ Группы риска: прививки ____, флюорография ___ Декретированная группа ____
Цель первичного обращения _____ Вид обращения ____ Направление: дата _______ номер ___________ код ЛПУ ___________
Посещения Медицинские услуги
┌────┬─────┬─────────┬─────────────────────────────────┬──────────────┬──────┐
оплаты врачауслуги оплат | Дата
| Код
врача
| Цель
посещения
| Вид посещения:
(по поводу заболевания - 1,
профилактическое - 2)
| Посещение
первичное - 1,
повт. - 2
| на приеме
| на дому
| в АПУ
| на выезде
| по вызову
| активно
| | |
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ВидДатаКодКодКратностьВид |
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
| N
стр. |
Код
врача |
Диагноз |
Шифр
МКБ-10 |
Характер
заболев. |
Выявл.
активно - 1,
по ДД - 2 |
"Д"-наблюдение |
"Д"-группа
Д2 - Д5 |
Травмы |
Внеш.
причина |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1. |
|
Основной |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
Осложнение осн. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
Сопутствующие |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист нетрудоспособности _______________________ _____________________ _______________ Заболевание ________________
(справка) (дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ) (дата закрытия) (шифр МКБ-10)
Другая причина ВН ___ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ____, возраст _____.
Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН: круглосуточный стационар ______, стационар дневного пребывания в
больнице ______, дневной стационар в АПУ _______, стационар на дому _________, в другом месте ________.
Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ____________ вид _ /круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ
- 3,на дому - 4 , на ДВМП в РТ - 5, на ДВМП в РФ - 6/
Для ВОП: профиль больного __________ Направлен на консультацию _________ исследование _________ лечение __________
Исход обращения ________ Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14,
смерть - 15, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ- 18, прочие - 19. Случай не закончен:
продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23. Код и наименование ЛПУ,
куда переведен ___________________________________________________________________________________________________
Группа здоровья _____ Дата окончания СПО _____________________ Код и подпись врача _______________________________