Приложение к Приказу от 03.08.2006 г № 799 Инструкция
Медицинская документация
Приложение к учетной форме N 0251 О/уТ-06-нас.
___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
Лист переписи обслуживаемого населения
1. Код пациента __________________ Документ: __________________ серия, N ____________________________
(Код, серия, N документа, удостоверяющего личность)
Полис ______________________ __________________________________________________________________
(серия и номер полиса) (наименование страховой организации, выдавшей полис)
2. ФИО ______________________________________________________________________________________________
Пол __________ Дата рождения __________________________________ СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. Адрес ______________________________________________________________ Прописка ____________________
(совпадает - 1, не совпадает - 2)
________________________________________________________________ Телефон _________ Участок ______
4. Место работы "__________" ________________________________________________________________________
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, учебного заведения, ДДУ)
______________________________________________________________________ "________________________"
(подразделение, должность или специальность) (Код ОКВЭД, код учебы/ДДУ)
5. <*> Образование __________ /высшее - 1, среднее-специальное - 2, среднее - 3, начальное - 4,
не имеется - 5, прочее - 6/
6. <*> Группы риска: флюорография __________, прививки ________________ Декретированная группа ______
7. Социальное положение __ /работающий на предприятии - 1; служащий (бюджетная орг-ция) - 2;
с/х рабочий, колхозник, фермер - 3; пенсионеры: работ. - 4.1, неработ. - 4.2; неработающий - 5;
студент вуза - 7.1; учащийся сред. спец. учеб. заведения и ПТУ - 7.2; неизвестный, БОМЖ - 8;
иностранец - 9; дошкольник организ. - 111; дошкольник неорганиз. - 112, школьник - 113;
беспризорник - 114; занимающийся индивид. труд. деятельностью - 12; прочие - 99 и др. коды в
соответствии с утвержденным перечнем социальных статусов/
8. <*> Семейное положение ______________________ /женат (замужем) - 1; не женат (не замужем) - 2;
разведен (разведена) - 3; вдовец (вдова) - 4/
9. Категории: 1) __________________________ 2)__________________________ 3)__________________________
(код, дата взятия на учет) (код, дата взятия на учет) (код, дата взятия на учет)
10. Льготы региональные: по контингенту ______ по заболеванию _______________________________________
(список кодов МКБ-10)
Льгота федеральная: _____________________________________________________________________________
(коды льготных групп, номера документов, подтверждающих льготу)
11. <*> Инвалидность: вид ____ /инвалид с детства - 1, по общему заболеванию - 2, по проф.
заболеванию - 3, по производственной травме (трудовому увечью) - 4, ребенок-инвалид - 5/
диагноз __________________________________________________________ МКБ-10 _______________________
группа инвалидности (1, 2, 3) _______ степень утраты трудоспособности (%) _________________
дата установления инвалидности ____________________ дата окончания срока ________________________
12. АПУ, в котором зарегистрирован пациент __________________________________________________________
Состояние регистрации ________ /не зарегистр. - 0, зарегистр. - 1, откреплен - 2, умер - 3/
Дата регистрации ________________________ Дата заполнения листа _____________________
13. Пациент прикреплен для: ___ /постоянного динамич. наблюдения - 1; доп. дисп-ции - 2,
периодич. м/о - 3, доп. медосмотра - 4/ Дата завершения доп. диспансеризации ________________________
Примечание: строки и блоки данных, помеченные <*> заполняются только для зарегистрированных
пациентов.