Приказ от 13.09.2006 г № 916
Об утверждении Протоколов ведения больных с инфекциями мочевыводящих путей (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан
С целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с заболеванием почек и мочевыводящих путей ПРИКАЗЫВАЮ:
1.Утвердить "Протоколы ведения больных с инфекциями мочевыводящих путей (взрослое население)" (Приложение).
2.Начальникам Управлений здравоохранения, главным врачам медицинских учреждений здравоохранения Республики Татарстан:
2.1.Обеспечить оказание медицинской помощи больным с инфекциями мочевыводящих путей в соответствии с утвержденными настоящим приказом Протоколами.
2.2.Привести учрежденческие протоколы ведения больных инфекциями мочевыводящих путей в соответствие с утвержденными настоящим Приказом Протоколами.
3.Начальнику отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Управления качества медицинской помощи Минздрава РТ Министерства здравоохранения Республики Татарстан Лысенко Г.В., главному терапевту Министерства здравоохранения Республики Татарстан Сафину И.Н.
3.1.Обеспечить плановое мониторирование и оценку эффективности выполнения утвержденных Протоколов.
3.2.Провести в течение 2007 года проверку организации и качества оказания медицинской помощи больным с инфекциями мочевыводящих путей, лекарственного и кадрового обеспечения в следующих медицинских учреждениях:
- Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, нефрологическое отделение;
- ЗАО "Консультативно-диагностический центр Авиастроительного района" г. Казани;
- городская поликлиника N 20 г. Казани;
- ГУЗ "Зеленодольская ЦРБ", терапевтическое отделение, поликлиники.
4.Просить ректора Казанского государственного медицинского университета, члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Х.Амирова включить в состав комиссии по проверке оказания нефрологической помощи заведующую кафедрой, врача общей практики факультета последипломного образования КГМУ, профессора О.Н.Сигитову.
5.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Р.С.Залалдинова.
Министр
К.Ш.ЗЫЯТДИНОВ
ПРОТОКОЛЫ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
(ВЗРОСЛОЕ НАСЕЛЕНИЕ)
Введение
Разработчики
Сигитова О.Н. - зав. кафедрой общей врачебной практики КГМУ, профессор, д.м.н., главный нефролог МЗ РТ;
Латыпов Р.М. - врач общей практики клинико-диагностического центра Авиастроительного района г. Казани;
Лобкарев О.А. - д.м.н., доцент кафедры урологии и нефрологии КГМА
Цели и задачи
Улучшение качества оказания медицинской помощи при инфекциях мочевых путей, увеличение частоты исходов в выздоровление, уменьшение частоты рецидивов хронических инфекций мочевых путей и осложнений.
Область применения
Амбулаторно-поликлинические, стационарные медицинские учреждения.
Определение
Инфекции мочевых путей (ИМП) - синдром, включающий клинически манифестные (острые) инфекции мочевых путей, бессимптомную бактериурию.
Стандарты диагностики и лечения инфекций мочевых путей включают: шифр по МКБ-Х, определение заболевания, современные классификации, формулировку диагноза, рекомендуемые исследования, характеристики лечебных мероприятий, сроки амбулаторного лечения, требования к результатам лечения, практические рекомендации.
Протоколы ведения больных с инфекциями мочевых путей обязательны для применения во всех медицинских учреждениях Республики Татарстан.
Перечень литературы (не приводится).
Перечень сокращений
ББ - бессимптомная бактериурия;
ИМП - инфекция мочевых путей;
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем;
КОЕ - колониеобразующая единица;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
П - пиелонефрит;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ОПН - острая почечная недостаточность;
ХПН - хроническая почечная недостаточность;
БУ - бактериурия;
ЭУ - экскреторная урография;
ОП - острый пиелонефрит.
Классификация ИМП (шифр МКБ-10 - N10) - по рекомендации Международной и Европейской ассоциации нефрологов
- По локализации:
а) верхних МП: пиелонефрит, абсцесс, карбункул;
б) нижних МП: цистит, уретрит;
в) мужских половых органов: простатит, орхит, эпидидимит.
- Осложненные (абсцесс, карбункул, паранефрит, сепсис);
- Неосложненные;
- Внебольничные (амбулаторные) - развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар;
- Нозокомиальные (внутрибольничные) - развившиеся после 48 ч. пребывания в стационаре или в течение 48 ч. после выписки.
- Острые ИМП;
- Рецидивирующие.
В приведенной классификации отсутствует термин "хронические" ИМП (используемый на территории Российской Федерации), что обусловлено потенциальной возможностью достижения эрадикации - микробиологического выздоровления. Соответственно, отсутствуют фазы обострения и ремиссии, которые применимы только для хронических ИМП. "Обострение хронического пиелонефрита" (отечественная терминология) - это рецидив острого пиелонефрита или вновь возникший пиелонефрит по международной классификации. "Ремиссия хронического пиелонефрита" (отечественная классификация) - это выздоровление с иррадикацией или без иррадикации по международной классификации.
Модель пациента - острый пиелонефрит (шифр МКБ-10 - N00)
Классификация:
- Острый: серозный или гнойный;
- Первичный - развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики;
- Вторичный - развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения уродинамики;
- Локализация: односторонний, двухсторонний;
- С артериальной гипертензией или без нее;
- Неосложненный (обычно у амбулаторных больных):
острый внебольничный неосложненный;
рецидивирующий внебольничный неосложненный;
- Осложненный - абсцессом почек, карбункулом, паранефритом, сепсисом;
- Особые клинические формы:
новорожденных и детского возраста;
пожилого и старческого возраста;
гестационный - беременных, родовый, послеродовый;
калькулезный;
у больных сахарным диабетом;
у больных с поражением спинного мозга;
прочие (редкие) формы;
- Внебольничный (амбулаторный), внутрибольничный (нозокомиальный).
Диагностика
Золотой стандарт - обнаружение сочетания клинических признаков пиелонефрита с бактериурией и лейкоцитурией.
Обязательные методы исследования:
1.ОАК;
2.ОАМ;
3.Определение в крови уровня мочевины и креатинина (с целью исключения ОПН, ХПН), определение глюкозы в сыворотке крови;
4.УЗИ почек.
Дополнительные методы исследования:
1.Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Показания для бакпосева мочи:
- внебольничные ИМП - через 5 - 7 дней после лечения при неэффективности терапии;
- ББ или пиелонефрит беременных;
- рецидив пиелонефрита;
- нозокомиальные и осложненные ИМП;
- пиелонефрит в стационаре.
2.Обзорная рентгенография.
3.Экскреторная урография (ЭУ) - при подозрении на нарушение уродинамики, проводится в неактивной фазе.
4.Радиоизотопная рентгенография и сцинтиграфия, компьютерная урография, магниторезонансная томография - по показаниям.
5.Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография - по показаниям.
Лечение
Цель - достижение клинического и микробиологического выздоровления (абактериурия, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), предупреждение рецидивов, при невозможности эрадикации - нормализация клинико-лабораторных показателей, предупреждение и устранение осложнений ОП.
Немедикаментозные методы лечения:
Потребление жидкости до 2 - 2,5 л/сут., ограничение острой пищи, алкоголя, при олигурии и артериальной гипертензии - ограничение потребления соли.
Эмпирическая антибактериальная терапия (без идентификации возбудителя): при острой ИМП назначают сразу после установления диагноза. Выбор антибактериального препарата для эмпирической терапии определяется наиболее вероятным уропатогенным микроорганизмом и его резистентностью к антибиотикам в регионе.
Целенаправленная (этиотропная) терапия - назначают после идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам по результатам бактериологического посева мочи.
Критерии эффективности терапии ИМП:
1.Выздоровление (нормализация клинико-лабораторных данных, абактериурия) <*>.
2.Улучшение (неполная нормализация клинико-лабораторных изменений, сохранение БУ).
3.Отсутствие рецидивов в течение года.
Примеры диагноза
1.Острый внебольничный неосложненный пиелонефрит.
2.Острый внутрибольничный пиелонефрит, осложненный абсцессом правой почки. Вторично сморщенная почка справа. ХПН III стадии.
Модель пациента - неосложненный пиелонефрит
Возбудители - Е. coli и St. saprophyticus, реже - грамотрицательные кишечные бактерии, энтерококк и S. aureus; гематогенного пиелонефрита - S. aureus и Candida albicans.
1.Лечение проводится в амбулаторных условиях.
Показания для госпитализации: невозможность перорального приема лекарств (наличие тошноты, рвоты), осложненный пиелонефрит.
2.Путь введения антибактериального препарата - пероральный.
3.Рекомендуемые антибактериальные препараты для эмпирической терапии:
- фторхинолоны (норфлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин);
- защищенные пенициллины перорально - ампициллин/сульбактам 0,375 г х 3 раза, амоксициллин/клавуланат 0,375 - 0,625 г х 3 раза; ко-тримоксазол 480 мг х 2 раза (альтернатива - триметоприм 100 мг х 2 раза);
- цефалоспорины II - III поколения (цефуроксим аксетил или цефаклор 0,25 г х 2 раза).
4.Длительность антибактериальной терапии - 7 - 14 дней.
5.Смена антибиотика в процессе лечения при эффективности терапии не требуется, в отдельных случаях возможны исключения.
Профилактика рецидивов ОП: Употребление жидкости более 2 л/сут., своевременное опорожнение мочевого пузыря, соблюдение правил личной гигиены, исключение переохлаждений. Коррекция нарушений уродинамики, по возможности избегать катетеризации мочевого пузыря, исключение частого приема анальгетиков. Нитрофурантоин 75 - 100 мг/сут., ко-тримоксазол 100 мг/сут., фторхинолоны - норфлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин по 200 мг/сут.; ципрофлоксацин, левофлоксацин по 250 мг/сут. Методы: а) в течение 3 - 6 - 12 мес. ежедневно или по 7 - 10 дней каждого месяца или 3 раза в неделю; б) однократно на ночь (при посткоитальных рецидивах ко-тримоксазол 160 мг/сут.).
Модель пациента - осложненный пиелонефрит
Возбудители осложненного пиелонефрита - Е. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие грамотрицательные бактерии, энтерококки, грибы - Candida albicans, ассоциации микробов.
1.Лечение проводится в стационаре.
2.Метод лечения - ступенчатая терапия: с парентерального введение антибиотиков, с переходом на пероральную терапию по мере стабилизации процесса.
3.Начало с эмпирической антибактериальной терапии с переходом на целенаправленную, после получения результатов бакпосева, при отсутствии эффекта от терапии.
4.Рекомендуемые препараты для эмпирической терапии:
- фторхинолоны: норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин (ципрофлоксацин внутрь 0,25 - 0,5 г х 2 раза или в/в 0,1 - 0,2 г х 2 раза, офлоксацин внутрь или в/в 0,2 г х 2 раза, пефлоксацин внутрь или в/в 0,4 г х 2 раза, норфлоксацин внутрь или в/в 0,4 г х 2 раза, левофлоксацин 0,5 г х 1 раз/сут.);
- защищенные бета-лактамы: ампициллин-сульбактам, амоксициллин/клавулат 1,5 - 3 г в сутки в/в, цефоперазон/сульбактам (ампициллин/сульбактам 0,5 - 1,0 г х 2 раза или амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 - 2,4 г х 3 - 4 раза);
- цефалоспорины 3 - 4-го поколений: цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефуроксим, цефепим (цефотаксим 1,0 г х 2 раза/сут. через 8 - 12 час., цефтриаксон 1,0 г х 2 раза через 8 - 12 час.);
- аминогликозиды: гентамицин, амикацин;
- карбапенемы (меропенем, имипенем);
- ванкомицин (при стафилококковой инфекции);
- флуконазол внутрь или амфотерицин (при грибковой инфекции);
- комбинации антибиотиков: гентамицин + ампициллин, гентамицин + цефалоспорины.
При рецидивирующем осложненном пиелонефрите альтернативой является антисинегнойные пенициллины в/в - тикарциллин 3,0 г через 6 - 8 час., пиперациллин 2 г через 6 - 8 час., азлоциллин 2 г через 6 час.; аминогликозиды в/в однократно - гентамицин 2 - 3 мг/кг, тобрамицин 2 - 3 мг/кг, нетилмицин 2 - 3 мг/кг/сут., амикацин 15 мг/кг; цефалоспорины IV в/в - цефепим 1 г 2 раза, цефпиром 1 г 2 раза; карбапенемы в/в - имипенем или меропенем 0,5 - 1,0 г через 8 час.
Острый внутрибольничный осложненный пиелонефрит: в/в: цефалоспорины III - IV с синегнойной активностью, фторхинолоны (альтернатива - азтреонам 1 г х 3 раза/сут., антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины III + амикацин; защищенные антисинегнойные пенициллины, карбапенемы). При сочетании со стафилококковой бактериемией в/в: оксациллин 8 - 12 г/сут. + аминогликозид (альтернатива - цефуроксим + аминогликозид, ванкомицин 1 г х 2 раза; фторхинолоны в/в).
5.Длительность антибактериальной терапии индивидуальна, но не менее 14 дней.
Модель пациента бактериурия бессимптомная (шифр МКБ-10 - R82)
Обнаружение бактерий в моче 10(5) КОЕ в 1 мл или бактериурии при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.
Диагностика
1.ОАМ (выявление бактериурии при микроскопии осадка мочи).
2.Бакпосев мочи.
Активное выявление БУ - показано при высоком риске осложнений ИМП: у беременных (оптимальный срок - 16 нед. беременности), при проведении инвазивной урологической процедуры (катетеризация, цистоскопия), при иммунодефицитах (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция), при лихорадке неясного генеза или признаках ИМП у детей младше 6 лет.
Лечение
Проводится в группах высокого риска клинической ИМП: дети и девочки подросткового возраста, женщины с пересаженной почкой, беременные, женщины перед проведением урологической процедуры или катетеризации.
Внутрь 5 дней: ко-тримоксазол, фторхинолоны.
Модель пациента - острый цистит (шифр МКБ-10 - N30)
Основной возбудитель - E. coli (85 - 90%), реже - другие грамотрицательные бактерии.
Обязательные методы исследования:
1.ОАК.
2.ОАМ.
3.бактериоскопия осадка мочи.
4.Бакпосев - проводится только у беременных женщин и при рецидивирующей инфекции (диагностический титр - 102 микроба в 1 мл).
Лечение
Проводится амбулаторно.
Немедикаментозные методы лечения:
Обильное питье более 1,5 - 2 л/сутки, отказ от половых контактов в течение 5 - 7 дней.
Эмпирическая терапия: внутрь в течение 3 - 5 дней - ко-тримоксазол 480 мг х 2 раза, фторхинолоны, в течение 3 - 5 дней - защищенные пенициллины, цефуроксим аксетил 0,25 г х 2 раза (альтернатива - внутрь триметоприм 100 мг х 2 раза; цефалоспорины II, нитрофурантоин 0,1 г х 3 - 4 раза, нефторированные хинолоны - налидиксовая кислота 4 раза, пипемидиевая кислота 0,4 г х 2 раза) или фосфомицин трометамол однократно 3 г.
Продолжительность увеличивается до 7 дней при наличии факторов риска: возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, беременность, сахарный диабет, сохранение симптомов более 7 дней, использование спермицидов и диафрагм.
Модель пациента - рецидивирующий цистит
Обязательные методы исследования:
1.ОАК.
2.ОАМ.
3.Бакпосев мочи.
4.Глюкоза крови.
Дополнительные методы исследования:
1.УЗИ мочевого пузыря и гениталий.
2.Цистоскопия (возможно с биопсией).
Лечение: коррекция нарушений уродинамики (в том числе хирургическая), эндокринных нарушений, иммунодефицита.
Антибактериальная терапия: перорально 7 дней - фторхинолоны; альтернатива - защищенные пенициллины, цефалоспорины - цефуроксим аксетил или цефаклор 0,25 г х 2 раза.
Особенности лечения ИМП у беременных (шифр МКБ-10 - О23)
У 5 - 10% беременных выявляется БУ (в 20 - 40% приводит к развитию острого пиелонефрита, чаще во 2-м триместре). Наиболее частый возбудитель Е. coli.
Острый пиелонефрит
Обязательные методы исследования <**>: бакпосев мочи.
При неосложненном течении проводится в амбулаторных условиях.
Противопоказаны фторхинолоны в течение всей беременности, ко-тримоксазол - в I и III триместре, аминогликозиды применяют только по жизненным показаниям.
Эмпирическая терапия: амоксициллин; цефуроксим 0,25 - 0,5 г х 2 раза/сут., амоксициллин/клавуланат 0,375 мг х 3 раза/сут.; нитрофурантоин 0,1 г х 2 раза/сут.
Лечение рецидивов проводится короткими курсами (3 дня) антимикробных препаратов с учетом результатов тестов на чувствительность к антибиотикам.
При лечении осложненного пиелонефрита используются: защищенные пенициллины цефуроксим в/в 0,75 г х 3 раза/сут.; гентамицин изолированно или в сочетании с цефазолином или ампициллином. Продолжительность терапии БУ - 4 - 7 дней.
Острый цистит
Обязательные методы исследования:
1.ОАК.
2.ОАМ.
3.Бактериоскопия осадка мочи.
4.Бакпосев мочи.
Лечение
Внутрь 3 - 5 дней - защищенные пенициллины, цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза; альтернатива - нитрофурантоин 0,1 г 3 - 4 раза; фосфомицин трометамол однократно 3 г.
Рецидив цистита
Обязательные методы исследования:
1.УЗИ мочевого пузыря.
2.Бактериоскопия осадка мочи.
3.Исключение ЗППП.
4.Цистоскопия (по показаниям).
Длительность лечения: 7 - 14 дней.
Особенности лечения ИМП в пожилом возрасте
Часто протекают на фоне сопутствующей патологии (сахарный диабет), нарушений гемодинамики (артериальная гипертензия, атеросклероз почечных артерий) и уродинамики (аденома простаты).
Основной возбудитель - Е. coli, в 20% случаев - ассоциации микробов. Возможна смена возбудителя, развитие полирезистентных форм в течение болезни.
Характерно рецидивирующее, более тяжелое течение.
Обязательные методы исследования <**>:
1.Бактериоскопия осадка мочи.
2.УЗИ мочевого пузыря, простаты.
Дополнительные методы исследования:
1.Бакпосев мочи.
2.Урофлуометрия.
3.Цистоскопия.
Лечение
Антибактериальная терапия проводится только при клинической ИМП. Дозы антибактериальных препаратов подбирается с учетом сниженной функции почек, нефротоксичные препараты (аминогликозиды, полимиксины, нитрофураны) противопоказаны.
Продолжительность терапии острой ИМП минимальная, с целью снижения риска осложнений терапии, рецидивирующей - 2 - 3 дня. Допустимо достижение клинического излечения без микробиологического.
Примечания:
<*> Лейкоцитурия: при микроскопии осадка мочи - более 3 - 4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. в 1 мл средней порции мочи по Нечипоренко (чувствительность - 91%, специфичность - 50%) или экспресс-диагностика с помощью тест-полосок (метод положителен при наличии более 3 - 4 лейкоцитов в поле зрения).
бактериурия: диагностический титр 10(5) в 1 мл мочи, при грамм(-) микрофлоре может быть более 10(5) КОЕ/мл; при грамм(+) флоре, а также в начальную фазу пиелонефрита или при обструкции мочевых путей или полиурии может быть менее 10(3) КОЕ/мл. Тест имеет диагностическую ценность при положительном результате, при отрицательном - не исключает ИМП. Экспресс-метод - нитритный тест (чувствительность - 40%); положительный тест подтверждает ИМП, отрицательный не исключает ее, при кокковой флоре тест всегда отрицательный.
<**> В дополнение к основным.