Приложение к Приказу от 25.05.2004 г № 848
Министерство здравоохранения СССР Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ______________
Медицинская документация; форма 079/у
_________________________________ Утверждена Минздравом СССР от
Наименование учреждения 04.10.80 N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Возраст _____________________________________________________________________
2. Домашний адрес ___________________________________ телефон _______________
3. N школы ____________ класс _________ район _______________________________
N поликлиники _________
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать
диагноз) ____________________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, эпид.
паротит, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) с указанием даты _______
_____________________________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ____________________
_____________________________________________________________________________
7. Физическое развитие ______________________________________________________
8. Физкультурная группа _____________________________________________________
9. Рекомендуемый режим ______________________________________________________
10. Сведения о контакте с инфекционными заболеваниями в течение последних
3-х недель <*> ______________________________________________________________
"__" ___________ дата выдачи справки
Подпись врача, школы или детской поликлиники _____________________
-----------------------------------
<*> Сведения, указанные в п. 10, действительны в течение 3-х дней.
Оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в
пионерском лагере ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ____________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _____________________________________________________________
Вес при поступлении ________________ при отъезде ____________________________
Динамометрии _________________________
Спирометрия __________________________
Дата Подпись врача пионерского лагеря
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.