N п/п | ф.И.О. боль- ного | возраст (для дет. до 3-х лет ука- зать ме- сяц и год рождения) | дом. адрес | место работы, учебы, ДДУ, группа, класс | дата отсыл- ки первичн. экстр. из- вещ., кто передал, кто принял | дата регист- рации заболе- вания | дата пер- вич- ного обра- щения | дата гос- пита- лиза- ции | место гос- пита- лиза- ции | измен. (уточ- ненный диаг- ноз) | дата измен. (уточн.) диагноза | приме- чание <*> |
-----------------------------------