Письмо от 14.11.2006 г № 18-83/7481

Об исполнении Постановления КМ РТ от 30.12.2004 N 584


Направляем Инструкцию о порядке выполнения Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 30 декабря 2004 г. N 584 "О негосударственном пенсионном обеспечении отдельных работников бюджетной сферы Республики Татарстан" . Реализация данного Постановления осуществляется Негосударственным пенсионным фондом "Волга-Капитал" в соответствии с договором негосударственного пенсионного обеспечения N ЮЛ-352 от 10 октября 2006 г., заключенного Министерством финансов Республики Татарстан с НПФ "Волга-Капитал".
С 1 января 2007 года планируется осуществлять выплаты негосударственных (дополнительных) пенсий участникам данной программы. Просим ознакомить с Инструкцией работников кадровых служб министерства и подведомственных учреждений и обеспечить выполнение Постановления КМ РТ N 584.
Заместитель министра
Е.Ю.ЗЯББАРОВА
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОСТАНОВЛЕНИЯ КАБИНЕТА МИНИСТРОВ
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2004 ГОДА N 584
"О НЕГОСУДАРСТВЕННОМ ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ
РАБОТНИКОВ БЮДЖЕТНОЙ СФЕРЫ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"
Негосударственное пенсионное обеспечение работников бюджетной сферы Республики Татарстан осуществляется в соответствии с Положением о негосударственном пенсионном обеспечении отдельных работников бюджетной сферы Республики Татарстан (далее - Положение), утвержденным Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 30 декабря 2004 года N 584 с изменениями, внесенными Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 09 октября 2006 года N 507 (далее - Постановление). Положение устанавливает критерии приобретения работниками права на негосударственную пенсию, условия ее назначения, размер, периодичность и продолжительность выплат негосударственных пенсий. Действие Положения распространяется на работников организаций здравоохранения, образования и науки, культуры, социальной защиты, молодежных и спортивных организаций Республики Татарстан (далее - бюджетные организации).
Лица, имеющие право на негосударственную пенсию, и условия ее назначения определены разделами 3 и 4 Положения.
1.Оформление заявления
1.1.Оформление заявления работником.
Работники бюджетных организаций, соответствующие критериям и условиям Положения (далее - Участник), подают заявление на имя руководителя организации бюджетной сферы по последнему месту работы. Форма заявления установлена приложением 1 к Положению.
К заявлению прилагаются заверенные в службе кадров организации, по месту жительства или нотариально копии страниц паспорта, подтверждающие личность Участника и регистрацию его по месту жительства (прописка) с указанием почтового индекса на свободном поле копии, а также копии следующих документов, подтверждающих наступление у Участника пенсионного основания (пункт 5.2 Положения):
- пенсионного удостоверения - при досрочном назначении трудовой пенсии по старости;
- справки, подтверждающей факт и сроки установления инвалидности - при установлении инвалидности;
- пенсионного удостоверения - при увольнении в период с 1 января 2007 года по 31 декабря 2011 года Участника, которому назначена пенсия на период до наступления возраста, дающего право на трудовую пенсию по старости, в том числе досрочно назначаемую трудовую пенсию по старости, но не ранее чем за два года до наступления соответствующего возраста, в связи с ликвидацией организации бюджетной сферы Республики Татарстан либо сокращением численности или штата работников организации. Данная категория работников подает заявление только после назначения им досрочной трудовой пенсии по старости.
Если работнику, уволенному не ранее чем за два года до наступления пенсионного возраста по перечисленным основаниям, не была досрочно назначена трудовая пенсия по старости, он может подать заявление с даты наступления пенсионного возраста. К заявлению прилагаются копии вышеуказанных страниц паспорта, а также первой и последней страниц трудовой книжки (для подтверждения отсутствия трудоустройства).
Копии документов, заверяемые в службе кадров организации или по месту жительства, должны иметь запись, свидетельствующую верность копии. Запись "Копия верна" удостоверяется подписью работника заверяющей организации с указанием должности, расшифровкой подписи, указанием даты заверения и приложением печати. При объеме копии более одной страницы печать прикладывается к каждой странице.
В заявлении указываются:
ФИО, адрес, паспортные данные, телефон, идентификационный номер налогоплательщика-работника (ИНН).
Для получения пенсии почтовым переводом - индекс почтового отделения и адрес фактического проживания.
Для получения пенсии перечислением на расчетный счет в банке - реквизиты банка (наименование, место нахождения банка, корреспондентский (к/с) и расчетный (р/с) счета, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) банка) и номер лицевого (расчетного) счета работника в банке.
Для получения негосударственной пенсии перечислением на лицевой счет в "Ак Барс" Банке в заявлении достаточно указать наименование филиала банка и его место нахождения. Лицевой счет Участнику открывается "Ак Барс" Банком при перечислении фондом в банк первой выплаты. Сберегательную книжку банка Участник получает при первом снятии средств с лицевого счета.
Ниже подписи работника под заявлением ставится дата подачи заявления, от которой отсчитывается продолжительность периода выплат.
Работники, имеющие право на стандартный налоговый вычет при начислении негосударственной пенсии (в соответствии с Налоговым кодексом негосударственные пенсии облагаются налогом на доходы физических лиц), заполняют и прикладывают заявление в НПФ "Волга-Капитал" о предоставлении такого вычета (форма заявления прилагается).
1.2.Оформление заявления службой кадров и руководителем организации.
Работники кадровых служб организаций заполняют раздел заявления "Заполняется службой кадров бюджетной организации":
В данном разделе заявления в строке "Уволен в связи" записываются соответствующие пенсионные основания:
"с выходом на трудовую пенсию по старости (или по инвалидности)";

"с ликвидацией организации";
"с сокращением численности работников организации";
"с сокращением штата работников организации".
В разделе "Непрерывный стаж работы Участника..." делается соответствующая отметка о непрерывном стаже работы Участника в организациях бюджетной сферы Республики Татарстан. При его исчислении должны быть учтены периоды, перечисленные в пункте 4.1.3 Положения. При этом перерывы в работе не должны превышать продолжительности, установленной для выплаты пособий по временной нетрудоспособности Постановлением СМ СССР от 13 апреля 1973 г. N 252 "Об утверждении правил исчисления непрерывного трудового стажа рабочих и служащих при назначении пособий по государственному социальному страхованию" и Указом Президента РФ от 15 марта 2000 г. N 508 "О размере пособия по временной нетрудоспособности".
Данные раздела "Заполняется службой кадров бюджетной организации" удостоверяются подписью должностного лица службы кадров и заверяются печатью.
На заявлении работника ставится резолюция руководителя организации о согласии на назначение работнику негосударственной пенсии.
2.Представление документов для назначения негосударственной пенсии
2.1.Заявление работника с резолюцией руководителя организации о согласии на назначение работнику негосударственной пенсии и документами, подтверждающими право работника на пенсию (в соответствии с п. 5.2 Положения) направляется с сопроводительным письмом в министерство по подчиненности (по профилю).
2.2.Министерства, определенные п. 2 Постановления, ежемесячно до 10-го числа представляют Министерству финансов РТ на бумажных носителях и в электронной форме сведения о работниках, прекративших трудовой договор с организацией бюджетной сферы, которым необходимо начать выплаты негосударственной (дополнительной) пенсии. Форма представления сведений установлена приложением 2 к Положению.
В графе "Пенсионное основание" формы записывается (в зависимости от вида пенсионного основания):
"увольнение на пенсию по старости";

"увольнение на пенсию по инвалидности";
"увольнение в связи с ликвидацией организации (сокращением численности, штата работников организации)".
В графе "Способ выплаты" записывается способ выплаты, указанный в заявлении работника.
2.3.К сведениям прикладываются документы работников, представленные ими в службу кадров в соответствии с п. 1.1 настоящей Инструкции.
2.4.Министерство финансов РТ ежемесячно по мере поступления от министерств в соответствии с п. 2.2 настоящей Инструкции сведений с приложенными документами участников направляет их в Негосударственный пенсионный фонд (НПФ) "Волга-Капитал".
2.5.НПФ "Волга-Капитал" до 15-го числа текущего месяца осуществляет проверку заявлений работников и приложенных к ним документов на соответствие установленным формам, а также полноте и правильности их заполнения.
2.6.Информацию об участниках, по которым имеются полные данные и все подтверждающие документы, соответствующие установленным требованиям, Фонд не позднее 15-го числа текущего месяца направляет в Министерство финансов РТ.
Одновременно НПФ "Волга-Капитал" в письменной форме уведомляет Министерство финансов РТ и министерства, определенные п. 2 Постановления, об отсутствии необходимых подтверждающих документов для назначения пенсии участникам негосударственного пенсионного обеспечения, неполном или неправильном их оформлении.
2.7.Министерство финансов Республики Татарстан ежемесячно направляет в НПФ "Волга-Капитал" поручения о начале выплат дополнительной пенсии Участникам.
2.8.НПФ "Волга-Капитал" регистрирует поручения, назначает и производит выплаты негосударственных (дополнительных) пенсий Участникам, по которым на данный момент имеются полные данные и все подтверждающие документы.
2.9.По мере уточнения данных и поступления недостающих документов в отношении Участников, документы которых были представлены не в полном объеме, информация о них включается в очередное поручение Министерства финансов РТ. В данном случае выплата дополнительной пенсии назначается Участнику со дня, следующего за днем увольнения его с работы (с учетом п. п. 3.4 и 3.5 настоящей Инструкции).
3.Выплата негосударственной пенсии
3.1.Первая выплата пенсии Участнику производится не позднее месяца, следующего за месяцем, в котором поручение о выплатах поступило в Фонд.
3.2.Выплата негосударственной (дополнительной) пенсии производится одним из следующих способов и в сроки:
- в кассе Фонда - 3 - 5 числа;
- почтовым переводом на адрес Участника - 6 - 10 числа;
- перечислением на лицевой счет Участника в банке - 11 - 15 числа каждого месяца.
3.3.Негосударственная (дополнительная) пенсия назначается со дня, следующего за днем увольнения Участника с работы, если заявление с документами, указанными в пункте 5.2 Положения, было подано Участником не позднее ста дней со дня увольнения с работы. При этом первая выплата производится за полный месяц, в котором Участник уволился с работы, независимо от даты увольнения.
3.4.В случае подачи заявления в срок более ста дней со дня увольнения с работы по не зависящим от Участника причинам и подтверждения данного факта документально негосударственная (дополнительная) пенсия назначается Участнику со дня, следующего за днем увольнения его с работы.
3.5.В иных случаях исчисление продолжительности периода выплат начинается со дня, следующего за днем увольнения Участника. При этом выплата Участнику негосударственной (дополнительной) пенсии за период, прошедший со дня увольнения до дня подачи заявления, не производится.
3.6.Заявление о назначении негосударственной (дополнительной) пенсии может быть подано Участником не позднее трех лет со дня увольнения его с работы.
4.Порядок, сроки прекращения и возобновления выплаты негосударственной пенсии
4.1.Выплата Участнику негосударственной (дополнительной) пенсии приостанавливается
в случаях:
- снятия группы инвалидности;
- поступления на работу.
При наступлении любого из указанных обстоятельств Участник обязан в 10-дневный срок со дня наступления события письменно сообщить об этом в Фонд (рекомендуемая форма сообщения прилагается). Во избежание недоразумений все документы целесообразно направлять через кадровую службу организации для отправки с сопроводительным письмом, подтверждающим отправку его Участником и получение Фондом (например, с уведомлением о вручении).
Выплата пенсии приостанавливается с первого числа месяца, следующего за месяцем поступления в Фонд сообщения Участника.
4.2.В случае невыполнения Участником обязанности, предусмотренной в пункте 4.1 настоящей Инструкции, и получения в связи с этим излишней суммы негосударственной (дополнительной) пенсии Участник обязан вернуть Фонду излишне выплаченные ему суммы.
4.3.Участники, которым выплата негосударственной (дополнительной) пенсии приостановлена на основании пункта 4.1 настоящей Инструкции, приобретают право на повторное назначение негосударственной (дополнительной) пенсии при новом увольнении с работы (новом установлении инвалидности).
Для повторного назначения негосударственной (дополнительной) пенсии Участник должен направить в Фонд заявление о продолжении выплаты негосударственной пенсии (рекомендуемая форма заявления прилагается) и копии первой и последней страниц трудовой книжки (справки об установлении инвалидности), заверенные в службе кадров организации, по месту жительства или нотариально.
Повторное назначение Участнику негосударственной (дополнительной) пенсии производится Фондом с месяца, следующего за месяцем поступления в Фонд копий вышеуказанных документов.
5.Ежегодная регистрация участников, получающих пенсию в НПФ "Волга-Капитал"
5.1.Участник обязан ежегодно до 1 декабря направлять в Фонд заверенные в службе кадров организации, по месту жительства или нотариально копии страниц паспорта, подтверждающие личность Участника и регистрацию его по месту жительства (прописка), первой и последней страниц трудовой книжки, а также действительной справки об установлении инвалидности, если она была назначена со сроком переосвидетельствования. Копии документов целесообразно направить в форме, подтверждающей отправку их Участником и получение Фондом.
5.2.Участникам, не направившим в Фонд копии документов, указанных в п. 5.1 настоящей Инструкции, выплата негосударственной (дополнительной) пенсии приостанавливается с 1 января очередного года.
5.3.Возобновление выплаты Участникам негосударственной (дополнительной) пенсии осуществляется Фондом с месяца, следующего за месяцем поступления в Фонд копий указанных документов.
5.4.В случае выявления при поступлении в Фонд копий первой и последней страниц трудовой книжки факта поступления Участника на работу в период получения негосударственной (дополнительной) пенсии выплата ее приостанавливается с 1 января очередного года.
Излишне полученная сумма негосударственной (дополнительной) пенсии в этом случае возмещается Участником Фонду.
5.5.При пропуске сроков регистрации по не зависящим от Участника причинам и подтверждении данного факта документально выплата негосударственной (дополнительной) пенсии восстанавливается за весь период приостановления выплаты пенсии.
5.6.Периоды приостановки выплаты негосударственной (дополнительной) пенсии включаются в продолжительность периода выплат.
5.7.Выплата негосударственной (дополнительной) пенсии прекращается в случаях:
а) смерти Участника;
б) помещения Участника (пенсионера) в дом-интернат (пансионат) для престарелых и инвалидов, оформления попечительства;
в) назначения Участнику по приговору суда наказания в виде лишения свободы;
г) выбора Участником пенсии вида, не предусмотренного Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
5.8.О наступлении обстоятельств, перечисленных в п. п. 5.7 б) и 5.7 г) настоящей Инструкции, Участник (попечитель Участника) обязан сообщить Фонду до окончания месяца, в котором наступили данные обстоятельства.
5.9.Информацию о наступлении обстоятельства, установленного п. 5.7 в), а также о смерти Участника (желательно подтвержденную копией свидетельства о смерти) могут сообщить Фонду родственники Участника также до окончания месяца, в котором наступили данные обстоятельства.
5.10.Выплата негосударственной (дополнительной) пенсии прекращается с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступили обстоятельства, влекущие прекращение выплаты негосударственной (дополнительной) пенсии.
6.Представление информации
6.1.Министерства бюджетной сферы в соответствии с п. 2 Постановления ежегодно до 1 мая представляют Министерству финансов Республики Татарстан информацию (на бумажном носителе и в электронной форме) о работниках организаций бюджетной сферы Республики Татарстан, которым в предстоящие два года могут быть назначены негосударственные пенсии в соответствии с условиями Положения. Форма представления информации установлена приложением 4 к Положению.
В эту форму включаются:
- работники, которые имеют право на трудовую пенсию по старости (или по инвалидности), непрерывный стаж работы в организациях бюджетной сферы РТ, соответствующий условиям Положения (или выработают такой стаж в предстоящие два года), и продолжают работать в организации бюджетной сферы РТ;
- работники, которые получат право на трудовую пенсию по старости (в том числе с учетом льгот) в предстоящие два года и имеют стаж непрерывной работы в организациях бюджетной сферы РТ, соответствующий условиям Положения (или выработают такой стаж в предстоящие два года).
(Например, до 1 мая 2007 года должна быть представлена информация о работниках, которым могут быть назначены негосударственные пенсии в период с 1 января 2008 года по 31 декабря 2009 года.)
В графе 5 формы "Сведения о работниках......." указывается дата наступления у работника пенсионного возраста, в том числе с учетом льгот, установленных Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами. Если работник уже имеет право на трудовую пенсию, то указывается дата получения такого права.
В графе 6 формы у работника, который не имеет, но получит право на трудовую пенсию в предстоящие два года, указывается непрерывный стаж работы в бюджетной сфере Республики Татарстан на дату наступления у него такого права (на дату наступления пенсионного возраста, в том числе с учетом льгот), а не на дату заполнения формы.
6.2.Министерство финансов РТ ежегодно, не позднее 1 июня текущего года, направляет в НПФ "Волга-Капитал" сводную информацию о работниках бюджетных организаций, которым в предстоящие два года могут назначаться негосударственные пенсии, для расчета Фондом своих обязательств по выплате пенсий и, соответственно, необходимых размеров пенсионных взносов для обеспечения этих выплат. Форма информации установлена приложением 4 к Положению. Информация направляется на бумажном носителе и в электронной форме.
6.3.НПФ "Волга-Капитал" представляет Министерству финансов Республики Татарстан результаты расчетов необходимых размеров пенсионных взносов на предстоящие два года не позднее 1 августа текущего года.
                                                                  В НПФ "ВОЛГА-КАПИТАЛ"
                                              (420061, г. Казань, ул. Н.Ершова, д. 55е)
                                         от ___________________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество полностью)
                                       ________________________________________________
                                       ________________________________________________
                                       ________________________________________________
                                                          (дата рождения)
                                       ________________________________________________
                                                              (ИНН)
                                      Заявление
    В   соответствии  с  Положением  о   негосударственном    пенсионном    обеспечении
отдельных  работников  бюджетной  сферы   Республики   Татарстан   прошу   восстановить
выплаты мне негосударственной пенсии, так как я уволился с работы/мне установили группу
инвалидности (ненужное - зачеркнуть) с "__" ________ ____ года.
    Приложение:  копии  первой  и  последней  страниц  трудовой книжки/копия справки об
установлении инвалидности (ненужное - зачеркнуть).
                                    ___________ ___________________________
                                     (подпись)          (ф.и.о.)
                                                                  "__" ________ ____ г.
                                                                  В НПФ "ВОЛГА-КАПИТАЛ"
                                              (420061, г. Казань, ул. Н.Ершова, д. 55е)
                              ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
              о предоставлении стандартных налоговых вычетов
                                         от ___________________________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество полностью)
                                            ___________________________________________
                                            ___________________________________________
                                            ___________________________________________
                                                           (дата рождения)
                                            ___________________________________________
                                                               (ИНН)
    Прошу  при   налогообложении  моих  доходов   производить   стандартные   вычеты  в
размере ______ руб.  ежемесячно.   Других  доходов,   облагаемых  НДФЛ  по  ставке 13%,
не имею. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
    К заявлению прилагаю следующие документы <**>:
1. _____________________________________________________________________________________
                  (наименование, номер, дата выдачи, срок действия)
________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
                  (наименование, номер, дата выдачи, срок действия)
________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
                  (наименование, номер, дата выдачи, срок действия)
________________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________
                  (наименование, номер, дата выдачи, срок действия)
________________________________________________________________________________________
                              ______________ ____________________
                                (подпись)         (ф.и.о.)
                                                                 "__" ________ ____ г.
    --------------------------------

<*> Заявление заполняется работником один раз и действительно в течение срока

действия документов, подтверждающих право на стандартные налоговые вычеты, или до истечения месяца, в котором налогоплательщик его отзовет.

<**> Перечень документов указан на оборотной стороне заявления. Документы,

подтверждающие право на получение стандартного налогового вычета на учащегося очной формы обучения, аспиранта, ординатора, курсанта, предоставляются ежегодно. Заполняется работником Фонда. ПЕРЕЧЕНЬ основных документов, подтверждающих право на получение стандартных налоговых вычетов __________________________________________________________________________ _______________ (Фамилия Имя Отчество налогоплательщика полностью в именительном падеже) (дата рождения) 1. Документы, подтверждающие право на получение налогового вычета в размере 500 руб.: Орденская книжка Героя СССР, или Героя России, или о награждении орденом Славы трех степеней Удостоверение участника Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц Удостоверение жителя блокадного Ленинграда Удостоверение бывшего, в том числе несовершеннолетнего, узника концлагерей Справка МСЭ (ВТЭК) о признании лица инвалидом с детства, а также инвалидом I и II групп Справка о лучевой болезни и других заболеваний, связанных с радиационной нагрузкой Справка об участии в работах по ликвидации аварии на ПО "Маяк" Удостоверение, подтверждающее выполнение интернационального долга в Республике Афганистан Другие документы (указать) 2. Документы, подтверждающие право на получение налогового вычета в размере 3000 руб.: Справка МСЭ (ВТЭК) о признании лица инвалидом вследствие катастрофы на ЧАЭС Документы о заболевании, связанном с радиационным воздействием вследствие катастрофы на ЧАЭС Удостоверение участника ликвидации последствии аварии на ЧАЭС Справка МСЭ о признании лица инвалидом вследствие аварии на ПО "Маяк" Удостоверение инвалида Великой Отечественной войны Удостоверение инвалида I, II и III гр. вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при защите СССР, России, а также других категорий инвалидов, приравненных к ним Другие документы (указать) 3. Документы, подтверждающие право на получение налогового вычета в размере 600 руб. на каждого ребенка: Свидетельство о рождении ребенка Справка, подтверждающая очную форму обучения Документы, подтверждающие обучение в аспирантуре, ординатуре Документы, подтверждающие обучение в военных учебных заведениях Документы, подтверждающие полномочия законного представителя Другие документы (указать) 4. Документы, подтверждающие право на получение налогового вычета в размере 1200 руб. на каждого ребенка: Документы, подтверждающие вдовство, попечительство, опекунство, одинокий родитель Справка МСЭ (ВТЭК) о признании ребенка до 18 лет ребенком-инвалидом Справка МСЭ (ВТЭК) о признании инвалидом I или II группы учащегося очной формы обучения, аспиранта, ординатора, студента, курсанта в возрасте до 24 лет Другие документы (указать) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Информация о предоставлении стандартных налоговых вычетов Стандартные налоговые вычеты, предоставляемые на основании прилагаемых документов: __________ ___________________ ______________ размер период с по Стандартные налоговые вычеты на детей, предоставляемые на основании прилагаемых документов: __________ ___________________ ______________; _________ ______________ _________; Размер период с по размер период с по __________ ___________________ ______________; _________ ______________ _________; Размер период с по размер период с по Сумма дохода, облагаемого по ставке 13%, по данным другого налогового агента _________ Сумма стандартных налоговых вычетов по справке о доходах физического лица N ________ от ________ в размере ____________ руб. Сведения проверены, документы обработаны: "__" ________ ____ г. дата обработки _______________________ ___________ __________________________ должность подпись и ее расшифровка В НПФ "ВОЛГА-КАПИТАЛ" (420061, г. Казань, ул. Н.Ершова, д. 55е) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (дата рождения) __________________________________________ (ИНН) В соответствии с Положением о негосударственном пенсионном обеспечении отдельных работников бюджетной сферы Республики Татарстан сообщаю, что в период выплаты мне негосударственной пенсии как бывшему работнику организации бюджетной сферы я трудоустроился/мне отменили группу инвалидности (ненужное - зачеркнуть) с "__" _______ ____ года. ____________ ________________________ (подпись) (ф.и.о.) "__" ________ ____ г.