Приложение к Приказу от 06.07.2004 г № 989 График
ТАЛОН "СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ"
КАРТА ОПРОСА ЛИЦА, РОЖДЕННОГО ОТ ЛИКВИДАТОРА ПОСЛЕДСТВИЙ
АВАРИИ НА ЧАЭС, ПОСЛЕ ВЫЕЗДА ИЗ ЗОНЫ РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ,
В РАМКАХ ПРОГРАММЫ "ДЕТИ ЧЕРНОБЫЛЯ"
ФРАГМЕНТ 0
0.1 Дата заполнения документа (ДД/ММ/ГГ) ____________________________________
0.2 Код учреждения по ОКП ____________________________________
0.3 Дополнительный код учреждения ____________________________________
0.4 Номер региона ____________________________________
ФРАГМЕНТ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
1.1 Номер регистрационной карты ____________________________________
1.2 Фамилия ____________________________________
1.3 Имя ____________________________________
1.4 Отчество ____________________________________
1.5 Пол (мужской - 1, женский - 2) ____________________________________
1.6 Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ) ____________________________________
1.7 Статус ребенка (Есть - 1, Выбыл - 2,
Умер - 3, Взят на учет ошибочно - 4,
нет данных) ____________________________________
ФРАГМЕНТ 2 - ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
2.1 Удостоверение личности
(нет данных, свидетельство о рождении - 1) __________________________________
2.2 Серия документа ____________________________________
2.3 Номер документа ____________________________________
ФРАГМЕНТ 3 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ
3.1 Почтовый индекс адреса места жительства _________________________________
3.2 Область, край, республика РФ ____________________________________
3.3 Район ____________________________________
3.4 Населенный пункт ____________________________________
3.5 Код ТЕРСОН населенного пункта ____________________________________
3.6 Улица ____________________________________
3.7 Дом, корпус, квартира ____________________________________
ФРАГМЕНТ 4 - ПЕРЕДАЧА ДОКУМЕНТА В РГМДР
4.1 Передана: копия удостоверения личности (свидетельство о рождении, нет
- 1, да - 2, нет данных) ____________________________________ТАЛОН "СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЕ"
КАРТА ОПРОСА ЛИКВИДАТОРА ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС
В РАМКАХ ПРОГРАММЫ "ДЕТИ ЧЕРНОБЫЛЯ"
ФРАГМЕНТ 0
01 Дата заполнения документа (ДД/ММ/ГГГГ) ___________________________________
ФРАГМЕНТ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ РОДИТЕЛЯ
1.1 Родитель (отец - 1, мать - 2) ___________________________________
1.2 Код ОКПО родителя ___________________________________
1.3 Номер регистрационной карты родителя ___________________________________
1.4 Фамилия родителя ___________________________________
1.5 Имя родителя ___________________________________
1.6 Отчество родителя ___________________________________
1.7 Дата рождения родителя (ДД/ММ/ГГГГ) ___________________________________
1.8 Статус родителя (Есть - 1, Отказ от
регистрации в РГМДР - 2, Выбыл - 3, Умер
- 4, нет данных ___________________________________
ФРАГМЕНТ 2 - ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
2.1 Удостоверение личности (удостоверение
ликвидатора - 1, паспорт - 2) ___________________________________
2.2 Серия документа ___________________________________
2.3 Номер документа ___________________________________
ФРАГМЕНТ 3 - ПЕРЕДАЧА ДОКУМЕНТОВ О ДОЗЕ ОБЛУЧЕНИЯ
3.1 Переданы копии документов по дозам
(нет - 1, да - 2, нет данных) ___________________________________
3.2 Доза внешнего облучения по документам ___________________________________
3.3 Единица измерения дозы внешнего
облучения (Рад - 1, Рентген - 2, нет данных) ________________________________