Приложение к Приказу от 06.03.2007 г №№ 93, 64 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N __
медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением
____________________ за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ
пациентам, застрахованным в _________________________
Наименование и адрес юридического лица: _____________
договор (с ФОМС РТ) N ___ дата ДД.ММ.ГГ.
договор (с СМО) N __ дата ДД.ММ.ГГ.
| N
п/п |
N страхового
полиса |
Код
СМО |
Код
пациента |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Дата
оказания
услуги |
Врачебное посещение
(доп. мед. услуги) |
Код
МКБ-10 |
Тариф,
руб. |
Кол-во |
Стоимость,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование
вида |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель медицинского учреждения ____________________/______________/
М.П. Главный бухгалтер ___________________/______________/
Дата формирования счета-реестра