Приложение к Приказу от 06.03.2007 г №№ 93, 64 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N __
медицинских услуг, оказанных медицинским
учреждением _________________________________
за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ
пациентам, застрахованным на территории РФ вне РТ
Наименование и адрес юридического лица:
договор N __ дата ДД.ММ.ГГ.
| N
п/п |
N страхового
полиса/
документа,
удост.
личность |
Наименование СМО |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Домашний
адрес |
Дата
оказания
услуги |
Врачебное
посещение
(доп. мед.
услуги) |
Код
МКБ10 |
Тариф,
руб. |
Колво |
Стоимость,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование
вида |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель медицинского учреждения ____________________/______________/
М.П. Главный бухгалтер ___________________/______________/
Дата формирования счета-реестра