Приложение к Приказу от 09.03.2007 г № 95
АКТ N _____
о выполненных услугах отдельным категориям граждан
в Республике Татарстан по зубопротезированию
и слухопротезированию
__________________________________________________
Наименование медицинского учреждения
N ____ дата ________ Договора на предоставление услуг по зубопротезированию
и слухопротезированию отдельным категориям граждан
между ГУ "Фонд ОМС РТ" и медицинским учреждением
______________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
______________________________________________________________________________
наименование льготной категории
| Дата |
Код
услуги |
Наименование услуги |
Тариф,
рублей |
Количество |
Сумма,
рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
Лечащий врач __________ ______________ Главный врач
(подпись) Ф.И.О. ____________________________________
Ф.И.О. (подпись)
Дата и подпись пациента М.П. медицинского учреждения