Приложение к Приказу от 29.03.2007 г № 151 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N ________
медицинских услуг, оказанных стационаром _________________________ за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ
пациентам, застрахованным в ____________________________________
Наименование и адрес юридического лица: __________________________________
договор (с ФОМС РТ) N ________ дата ДД.ММ.ГГ
договор (с СМО) N ________ дата ДД.ММ.ГГ
Отделение ЛПУ: _________________________________________
Профиль койки: _________________________________________
| N
п/п |
Номер
истории
болезни/
полис/
документ |
Фамилия
Имя
Отчество |
Дата
рожд./
Пол |
Адрес/
Страховая
организация/
Место работы |
Соц.
пол. |
Напр. ЛПУ/
Вид госп. |
Дата
поступл./
выписки |
Кол-во
дней КСГ
/факт./опл. |
Код КСГ и
наименование
заболевания
по КСГ/
Услуга |
Стоимость
койко-дня,
руб. |
Стоимость
лечения,
руб. |
Исход лечения/
МКБ10 |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель медицинского учреждения _____________________________________/___________________________/
Главный бухгалтер _____________________________________/___________________________/
М.П. Зав. отделением _____________________________________/___________________________/
Экономист _____________________________________/___________________________/
Дата формирования