Приложение к Кодексу от 07.05.2007 г № 21-ЗРТ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы ________________________________________________________________
       (наименование должности и выборного органа местного самоуправления в
              соответствии с уставом муниципального образования) <1>
                             "__" ____________ года
                              (дата голосования)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение  или  выдвижение  от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в члены указанного выборного органа местного самоуправления по
_________________________ избирательному округу гражданина ________________
(наименование или номер избирательного округа)               (гражданство)
____________________________________________, родившегося ________________,
 (фамилия, имя, отчество кандидата)                        (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является
депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего_______________________________________________________________
    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
            населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат:__________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество кандидата, его собственноручная подпись
                            и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 39 и частью 2 статьи 41 Избирательного кодекса Республики Татарстан указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.