Приложение к Приказу от 06.04.2007 г №№ 173, 8879 Форма

Наименование территории (город, район) _______________________________________
количество    медицинских    учреждений,    участвующих    в    дополнительной
диспансеризации _________________________
    1. Численность  контингента,  подлежащего  дополнительной  диспансеризации
    в (указать месяц) ___________________ 2007 г.
    2. Количество осмотренных _________ (абс. число)
    % охвата (от подлежащих) _________________________
    2.1. в т.ч. работников сферы (абс. число и %):
                здравоохранения _________
                образования ___________
                культуры ____________
                социальной защиты ________
                по делам молодежи, спорту ______
                научно-исследовательских учр-ий ______
    2.2. в том числе женщин __________
    % охвата (от подлежащих) ___________
    3. Выявлено заболеваний ____________ в т.ч.:
                впервые _______________
    4. Проблемы в организации дополнительной диспансеризации
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    предложения _____________________________________________________
    _________________________________________________________________