Приложение к Приказу от 06.04.2007 г №№ 173, 8879 Форма
Поставщик - __________________________________________________________________
наименование медицинского учреждения
Юридический адрес ____________________________________________________________
Расчетный счет _______________________________________________________________
в банке _____________________________________________ БИК ____________________
Идентификационный номер поставщика (ИНН/КПП) ______________________/__________
Код по ОКВЭД _______________________________
Код по ОКПО ________________________________
Плательщик Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан
Адрес 420011, г. Казань, ул. Правобулачная, 5. Телефон (843) 291-94-50
Расчетный счет 40404810600000010005
в банке ГРКЦ НБ Республики Татарстан Банка России г. Казань БИК 049205001
Идентификационный номер поставщика (ИНН) 1653006786
Код по ОКВЭД 75.30
Код по ОКПО 33876121
Код по ОКАТО 924 013 67 000
СЧЕТ N ______________ "__" ____________ 200_ г.
| Предмет счета |
Количество
закрытых
случаев |
Стоимость 1
закрытого случая
диспансеризации
(руб.) |
Сумма (руб.) |
| Дополнительная диспансеризация
работающих граждан (по
Постановлению Правительства РФ
от 30.12.2006 N 860) |
|
|
|
| Итого к оплате: |
|
|
|
Итого подлежит оплате
______________________________________________________________________________
(сумма прописью)
______________________________________________________________________________
Руководитель учреждения ________________/___________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Гл. бухгалтер учреждения _________________/__________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.