Приложение к Постановлению от 12.04.2007 г № 109

                                                       УТВЕРЖДАЮ
                                                       Руководитель объекта
                                                       ________ ___________
                                                        подпись И.О.Фамилия
                                                       "__" _______ 200_ г.
                                                       М.П.
                                    АКТ
      обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
_______________________________________________________ в _________________
(наименование ЧС, дата)
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
______________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м)
Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_______ ___________
подпись И.О.Фамилия
"__" _______ 200_ г.
дата
Члены комиссии:
_______ ___________
подпись И.О.Фамилия
"__" _______ 200_ г.
дата