Приложение к Приказу от 25.05.2007 г № 321 Форма

Министерство здравоохранения СССР               Код формы по ОКУД ________
                                     Код учреждения но ОКПО ______________
                                     Медицинская документация; форма 079/у
_________________________________        Утверждена Минздравом СССР от
     Наименование учреждения                    04.10.80 N 1030
                                 _________________________________________
                           МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                   на школьника, отъезжающего в лагерь
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
2. Возраст _______________________________________________________________
3. Домашний адрес ___________________________________ телефон ____________
4. N школы _ класс _________ район ______________ N поликлиники __________
5. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,  указать
диагноз)__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Перенесенные  инфекционные  заболевания    (корь,  скарлатина,  коклюш,
эпид. паротит,  болезнь Боткина,  ветряная оспа,  дизентерия)  с указанием
даты _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней
__________________________________________________________________________
8. Физическое развитие ___________________________________________________
9. Физкультурная группа __________________________________________________
10. Рекомендуемый режим __________________________________________________
11. Сведения о контакте с инфекционными заболеваниями в течение  последних
3-х  недель  (сведения, указанные в данном пункте, действительны в течение
3-х дней).
    "......." ________________________ дата выдачи справки
Подпись врача школы или детской поликлиники _______________________
Оборотная сторона ф. N 079/у (заполняется медицинским работником лагеря)
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в лагере
__________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _________________________________________
Эффективность оздоровления в лагере:
Общее состояние __________________________________________________________
Вес при поступлении _______________ при отъезде __________________________
Динамометрии _______________ Спирометрия _________________________
Дата                            Подпись врача лагеря
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы