Приложение к Приказу от 18.07.2007 г №№ 13, 298 Административный регламент

                               В _____________________________________________
                                 ____________________________________________,
                                               (фамилия, имя, отчество)
                               проживающего(ей) по адресу ____________________
                               документ, удостоверяющий личность,
                               серия ________ N _______________
                               выдан __________________________
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении
______________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "__" _____________ г.
Место рождения _______________________________________________________________
Родители: отец _______________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
          мать _______________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
Место государственной регистрации        _____________________________________
                                               (наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "__" _____________ года, а/з N _________
Документ необходим ___________________________________________________________
дата                                               подпись