Приложение к Приказу от 18.07.2007 г №№ 13, 298 Административный регламент
В _____________________________________________
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу ____________________
документ, удостоверяющий личность,
серия ________ N _______________
выдан __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
После перемены имени присвоены:
фамилия ______________, собственно имя ________________ отчество _____________
Место государственной регистрации
______________________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "__" _________ 200_ года, а/з N _____________
Документ необходим __________________________________
дата подпись