Приложение к Приказу от 18.07.2007 г №№ 13, 298 Административный регламент

                               В _____________________________________________
                                 ____________________________________________,
                                               (фамилия, имя, отчество)
                               проживающего(ей) по адресу ____________________
                               документ, удостоверяющий личность,
                               серия ________ N _______________
                               выдан __________________________
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать повторное свидетельство о смерти
______________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
Дата смерти ______________________________
Место смерти ______________________________
Место государственной регистрации ____________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ________ 200_ года, а/з N ______________
Документ необходим __________________________________________
дата                                                подпись