Приложение к Приказу от 24.08.2007 г №№ 386, 295 Правила
ТУ Роспотребнадзора по Республике Татарстан Госалкогольинспекция РТ
АКТ N _____ от "__" ________ 200_ г.
отбора образцов (проб) спирта этилового, алкогольной продукции, спиртосодержащего сырья и полуфабрикатов
_______________________________________ время отбора образцов (проб) _________________ место отбора образцов (проб) ______________________________________
наименование организации
цель отбора образцов (проб) _______________________________________________________ отбор образцов (проб) произведен в соответствии с ГОСТ _______________
(проверка алкогольной продукции, проверка сырья, прочее)
| Наименование
продукции |
Вид упаковки,
емк., л,
вид укупорки |
Дата
розлива,
(годен
до ...) |
Объем партии, бут.
(дал) |
Объем
выборки,
бут. |
Количество
бутылок,
имеющих
дефекты |
Из объема выборки, бут. |
Цена за
1 бут.
(руб.) |
|
|
|
Объем
партии |
Остаток, от
которого
производился
отбор |
|
|
Всего
отобрано |
Для испытаний
по показателям,
установленным
ГОСТ (ТУ), и
содерж. токсичных
элементов |
Для целей контроля
(арбитража) в
Госалкогольинспекцию
РТ |
Для
радиологических
испытаний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
Описание пломбы или печати на бутылках с образцами (пробами) _____________________________________________________________________________________________
Описание пломбы или печати на таре с образцами (пробами) _________________________________________________________________________________________________
Образцы (пробы) отобраны представителями: Номера специальных марок указаны
Госалкогольинспекции РТ ______________________ _______________ в приложении к настоящему акту
фамилия подпись
уполномоченного органа ТУ Роспотребнадзора в присутствии представителя
по Республике Татарстан ______________________ _______________ предприятия-изготовителя ____________________ _______________
фамилия подпись фамилия подпись
Стр. 2
Акта отбора образцов (проб)
от "__" _________ 200 г.
Образцы (пробы) в количестве _________________ приняты представителем уполномоченного органа ТУ Роспотребнадзора по Республике Татарстан _______/_________
подпись фамилия
Образцы (пробы) в количестве ____________ доставлены ___________________ в Госалкогольинспекцию РТ представителем ________________________________________
дата, время наименование организации
____________________/_________________/
подпись фамилия
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
Образцы (пробы) в количестве ________________ приняты ___________________________________ представителем Госалкогольинспекции РТ ____________/___________/
дата, время подпись фамилия
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
и направлены в количестве ___________ в __________________________________. Образцы (пробы) приняты представителем лаборатории ____________/_____________/
наименование лаборатории подпись фамилия
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
и направлены в количестве ___________ в ___________________________________. Образцы (пробы) приняты представителем лаборатории __________/______________/
наименование лаборатории подпись фамилия
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
и направлены в количестве ___________ в ___________________________________. Образцы (пробы) приняты представителем лаборатории __________/______________/
наименование лаборатории подпись фамилия
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
Контрольные (арбитражные) образцы (пробы) в количестве ________ приняты _________________ представителем Госалкогольинспекции РТ _________/______________/
дата, время подпись фамилия
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)