Приложение к Приказу от 24.08.2007 г №№ 386, 295 Правила
ТУ Роспотребнадзора по Республике Татарстан Госалкогольинспекция РТ
АКТ N _____ от "__" ________ 200_ г.
отбора образцов (проб) алкогольной продукции
Заявка на проверку N _____ от ______________ 200_ г.
_____________________________ время начала отбора _____________ время окончания отбора ____________ место отбора ____________________________________________________________
наименование заявителя адрес склада, номер отсека
проверка алкогольной продукции
цель отбора образцов (проб) ______________________________ отбор образцов (проб) произведен в соответствии с ГОСТ ___________________________________________
| Наименование
продукции |
Вид упаковки,
емк., л |
Страна,изготовитель |
Сертификат
соответствия
ГОСТ Р |
Дата розлива,
(годен
до ...) |
Объем
партии,
бут. |
Объем
выборки,
бут. |
Количество
бутылок,
имеющих
дефекты |
Из объема выборки, бут. |
Цена за
1 бут.
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
отобрано |
Для испытаний
по показателям,
установленным
ГОСТ (ТУ), и
содерж. токсичных
элементов |
Для целей контроля
(арбитража) в
Госалкогольинспекцию |
Для
радиологических
испытаний |
Для целей контроля
(арбитража) в орган
Госсанэпиднадзора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
Описание пломбы или печати на бутылках с образцами (пробами) __________________________________________________________________________________________________________________________
Описание пломбы или печати на таре с образцами (пробами) ______________________________________________________________________________________________________________________________
Образцы (пробы) отобраны представителями: Номера специальных (акцизных) марок
Госалкогольинспекции РТ ______________________ _______________ указаны в приложении к настоящему акту
фамилия подпись
уполномоченного органа ТУ Роспотребнадзора
по Республике Татарстан ______________________ _______________ в присутствии заявителя ____________________ _______________
фамилия подпись фамилия подпись
Стр. 2
Акта отбора образцов (проб)
от "__" _________ 200 г.
Образцы (пробы) в количестве __________________________ приняты представителем уполномоченного органа ТУ Роспотребнадзора по Республике Татарстан ___________________/______________________
подпись фамилия
Образцы (пробы) в количестве ______________ доставлены ___________________________ в Госалкогольинспекцию РТ представителем ________________________________________________________________
дата, время наименование организации
____________________/_______________________/
подпись фамилия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
Образцы (пробы) в количестве ______________________ приняты _____________________________________________ представителем Госалкогольинспекции РТ ___________________/______________________/
дата, время подпись фамилия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
и направлены в количестве _______________ в ________________________________________________. Образцы (пробы) приняты представителем лаборатории __________________/_______________________/
наименование лаборатории подпись фамилия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
и направлены в количестве _______________ в _______________________________________________. Образцы (пробы) приняты представителем лаборатории __________________/________________________/
наименование лаборатории подпись фамилия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
и направлены в количестве _______________ в _______________________________________________. Образцы (пробы) приняты представителем лаборатории _________________/_________________________/
наименование лаборатории подпись фамилия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)
Контрольные (арбитражные) образцы (пробы) в количестве _________________ приняты _______________________ представителем Госалкогольинспекции РТ ________________/__________________________/
дата, время подпись фамилия
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами (пробами)