Приложение к Приказу от 24.08.2007 г №№ 386, 295 Правила

                                                                   "Утверждаю"
                                                  _____________/______________
                                                          "__" ________ 200 г.
                          АКТ N ____________________
              списания контрольных (арбитражных) образцов (проб)
          спирта этилового, алкогольной и спиртосодержащей продукции
                           рег. N ________________
                                                          "__" ________ 200 г.
Наименование организации (предприятия) _______________________________________
______________________________________________________________________________
                                    адрес
Наименование продукции: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Единица измерения - __________ бут.
Количество образцов -_________ шт. на сумму __________________________________
В  связи  с  неявкой  владельца  в  срок, определенный Соглашением об условиях
проведения проверки качества, безопасности, легальности производства и оборота
спирта этилового,  алкогольной  и  спиртосодержащей   продукции   (уведомление
от ______________ N ___), комиссия, утвержденная Приказом Госалкогольинспекции
Республики Татарстан от "__" ________ 200 г.,  провела уничтожение контрольных
(арбитражных) образцов (проб) путем _____________________________________
Подписи членов комиссии:
________________________               ________________ ______________________
                                           подпись             Ф.И.О.
________________________               ________________ ______________________
                                           подпись             Ф.И.О.
________________________               ________________ ______________________
                                           подпись             Ф.И.О.
________________________               ________________ ______________________
                                           подпись             Ф.И.О.
Должностное лицо Госалкогольинспекции РТ,
ответственное за учет и хранение образцов (проб)  ___________ ________________
                                                    подпись       Ф.И.О.
в присутствии ____________________     _______________ _______________________
                                           подпись                Ф.И.О.