Приложение к Приказу от 10.09.2004 г № 1216 Журнал
Журнал учета оказания бесплатного глазного протезирования
| N | Ф.И.О. | N страхового полиса | Социальный код личности | Дата рождения | Адрес | Категория населения (N пенсионного удостоверения, кем и когда выдано | Льготная социальная категория (N удостоверения, кем и когда выдано) | Наличие инвалидности (N удостоверения, кем и когда выдано) | Взят на учет | Нуждается в протезировании (1 глаз или 2 глаза) | Протезирован | Дата предполагаемой последующей замены глазного протеза | |||
| дата | стандартный или индивидуальный глазной протез | источник финансирования (из средств какого бюджета) | |||||||||||||
------------------------------------
<*> заполняется в медицинском учреждении по месту прикрепления полиса обязательного медицинского страхования