Приложение к Приказу от 10.09.2004 г № 1216 Журнал

Министерство здравоохранения
Республики Татарстан

Медицинская документация
Форма N 028-2/уТ-04,
утвержденная Приказом МЗ РТ
от _____________ N _________

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ N __________ от ___________ г.
в ________________________________
на получение технических средств медицинской реабилитации
(____________ протезирование)
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
N страхового полиса (кем, когда выдан) ___________________________________
Социальный код личности __________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Место работы, учебы ______________________________________________________
Группа инвалидности ___________________________________ с ___________ года
__________________________________________________________________________
(N удостоверения, кем и когда выдано)
Индивидуальная программа реабилитации N _____________ от _________________
Пенсионер (по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет),  в  т.ч.
ведомства (какого) _______________________________________________________
(N удостоверения, кем и когда выдано)
Льготная социальная категория ____________________________________________
__________________________________________________________________________
(N удостоверения, кем и когда выдано)
Диагноз: _________________________________________________________________
Нуждается в ___________ протезировании на (одно, оба) ухо, глаз
Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________________
Подпись руководителя учреждения ________________________________
М.П.