Приложение к Приказу от 16.10.2007 г № 277

                                                           Лист 1
Индивидуальная карта клиента N _________ от ___________ 200_ г.
Имя: _________________________________________________________________________

Занятие	1	2	3	4	5	6	7	Общее количество
Дата
Кол. часов
Форма работы

Социальный статус          Пол: │Возраст:
│
┌─────────────────────────┐ ┌─────┼─────┬──────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬─────┐
│Дошкольник               │ │ м/ж │0 - 6│7 - 11│12 - 17│18 - 22│23 - 35│36 - 54│55 - 65│66 <=│
├─────────────────────────┤ └─────┴─────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴─────┘
│Учащ. ср. уч. завед.     │
├─────────────────────────┤
│Неучащийся               │  Дополнительные сведения:
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Студент                  │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Работающий               │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Неработающий             │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Пенсионер по инвал.      │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Пенсионер по возрасту    │
└─────────────────────────┘ ------------------------------------------------------------------
┌─────────────────────────┐ ------------------------------------------------------------------
│Ребенок-инвалид          │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Ребенок-сирота           │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Ребенок без попеч. род.  │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Ребенок безнадзорный     │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Выпускник дет. дома      │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Инвалид                  │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Безработный              │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Вынужденный переселенец  │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│БОМЖ                     │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Осв. из мест лишен. своб.│
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Ветеран ВОВ              │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Ветеран боевых действий  │
└─────────────────────────┘ ------------------------------------------------------------------
Семейный статус
┌─────────────────────────┐ ------------------------------------------------------------------
│Полная                   │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Неполная                 │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Бездетная                │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Многодетная полная       │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Многодет. неполная       │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Одинокий (после 21 г.)   │
└─────────────────────────┘ ------------------------------------------------------------------
┌─────────────────────────┐ ------------------------------------------------------------------
│Опекунская               │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Приемная                 │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│С детьми-инвалидами      │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│С родит.-инвалидами      │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│С родит. и детьми-       │
│инвалидами               │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Мать-одиночка            │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Отец-одиночка            │
├─────────────────────────┤ ------------------------------------------------------------------
│Несоверш. родители       │
└─────────────────────────┘ ------------------------------------------------------------------
Основная проблема обращения

Личностная проблема	Межличностные отношения	Семейные взаимоотношения	Проблема, связанная с насилием	Проблема зависимости (созависимости)	Потребность в информации

Инициатор направления, источник информации
______________________________________________________________________________________________
                                                Специалист ___________________________________