Приложение к Приказу от 16.10.2007 г № 277

"Утверждаю"
_______________/Руководитель учреждения/
_______________/Подпись руководителя/
/Печать учреждения/
"Количественные показатели деятельности специалистов-психологов
государственных учреждений социального обслуживания"
за __________________________________________ год.
(указать отчетный период (полугодие, год))
______________________________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста
______________________________________________________________________________
Название учреждения
______________________________________________________________________________
Название структурного подразделения
______________________________________________________________________________
Адрес учреждения
"__" ________ ____ г.
Учреждения социального обслуживания представляют отчет в Республиканский
центр социально-психологической помощи населению "Зеркало" по итогам первого
полугодия до 10 июля текущего года, по итогам отчетного года - до 10 января
следующего года.
Сведения о специалисте
001. Ф.И.О. __________________________________________________________________
002. Дата рождения __________ 003. Пол ______________
004. Образование _____________________________________________________________
005. Стаж по специальности ___________________________________________________
006. Должность _______________________________________________________________
007. Стаж работы в данной должности __________________________________________
008. Ставка _____________________________ 009. Разряд по ЕТС _________________
010. Ученая степень __________________________________________________________
1. Общие показатели

Код	Показатель	Кол-во
10.1	Количество обслуженных клиентов индивидуальными формами работы (форма N 3)
10.2	Количество затраченных часов на индивидуальные формы работы (форма N 3)
10.3	Количество индивидуальных психологических занятий (форма N 3)
10.4	Количество клиентов, обслуженных групповыми формами работы (форма N 4)
10.5	Количество затраченных часов на групповые формы работы (форма N 4)
10.6	Количество групповых занятий (форма N 4)
10.7	Общее количество обслуженного населения
10.8	Общее количество затраченных часов

                         2. Характеристики населения,
                 обслуженного индивидуальными формами работы

Код	Показатель	Кол-во
21. Пол
21.1	Женский
21.2	Мужской
22. Возраст
22.1	до 6 лет
22.2	7 - 11
22.3	12 - 17
22.4	18 - 22
22.5	23 - 35
22.6	36 - 54
22.7	55 - 65
22.8	66 и старше
23. Социальный статус
23.1	Дошкольник
23.2	Учащийся
25.3	Неучащийся
23.4	Студент
23.5	Работающий
23.6	Неработающий
23.7	Пенсионер по инвалидности
23.8	Пенсионер по возрасту
24. Особенности социального статуса
24.1	Ребенок-инвалид
24.2	Ребенок-сирота
24.3	Ребенок без попечительства родителей
24.4	Ребенок безнадзорный
24.5	Выпускник детского дома
24.6	Инвалид
24.7	Безработный
24.8	Вынужденный переселенец
24.9	БОМЖ
24.10	Освобожденный из мест лишения свободы
24.11	Ветеран ВОВ
24.12	Ветеран боевых действий
25. Семейный статус
25.1	Полная
25.2	Неполная
25.3	Бездетная
25.4	Многодетная полная
25.5	Многодетная неполная
25.6	Одинокий (после 21 года)
26. Особенности семейного статуса
26.11	Опекунская
26.12	Приемная

26.21	С детьми-инвалидами
26.22	С родителями-инвалидами
26.23	С родителями и детьми-инвалидами

26.31	Мать-одиночка
26.32	Отец-одиночка
26.33	Несовершеннолетние родители

27. Формы индивидуальной работы	Кол. занятий	Кол. часов	Кол. человек
27.1	Консультация
27.2	Диагностика
27.3	Патронаж
27.4	Психокоррекционное занятие
27.5	Психопрофилактическое занятие
27.6	Другое

28. Основная проблема обращения
28.1	Личностная проблема
28.2	Проблема межличностных отношений
28.3	Проблема семейных взаимоотношений
28.4	Проблема, связанная с насилием
28.5	Проблема алкогольной зависимости
28.6	Проблема наркотической зависимости
28.7	Другие формы зависимости
28.8	Проблема созависимости
28.9	Потребность в информации
29. Инициатор направления, источник информации
29.1	Учреждения МТЗиСЗ
29.2	Учреждения МО
29.3	Учреждения МЗ
29.4	Учреждения МВД
29.5	Учреждения МДМС
29.6	Телефон доверия
29.7	СМИ
29.8	Родственники
29.9	Знакомые
29.10	Другое

                         3. Характеристики населения,
                    обслуженного групповыми формами работы

Код	Показатель	Кол-во
31. Средний возраст
31.1	0 - 6 лет
31.2	7 - 11
31.3	12 - 17
31.4	18 - 22
31.5	23 - 35
31.6	36 - 54
31.7	55 - 65
31.8	66 и старше
32.Социальный статус
32.1	Дошкольники
32.2	Учащиеся младших классов
32.3	Учащиеся средних классов
32.4	Учащиеся старших классов
32.5	Неучащиеся
32.6	Студенты
32.7	Работающие
32.8	Неработающие
32.9	Пенсионеры по инвалидности
32.10	Пенсионеры по возрасту
33. Особенности социального статуса
33.1	Дети-инвалиды
33.2	Дети-сироты
33.3	Дети без попечения родителей
33.4	Дети безнадзорные
33.5	Выпускники детского дома
33.6	Инвалиды
33.7	Безработные
33.8	Вынужденные переселенцы
33.9	БОМЖ
33.10	Освобожденные из мест лишения свободы
33.11	Ветераны ВОВ
33.12	Ветераны боевых действий
33.13	Родители
33.14	Специалисты

34. Формы групповой работы	Кол. занятий	Кол. часов	Кол. человек
34.1	Лекция
34.2	Тренинг
34.3	Развивающее занятие
34.4	Групповое занятие
34.5	Групповая психодиагностика
34.6	Группа встреч (клуб)
34.7	Деловая игра
34.8	Беседа
34.9	Семинар
35. Тематика групп
35.1	Профилактика зависимостей
35.2	Профилактика девиантных форм поведения
35.3	Обучение здоровому образу жизни
35.4	Развитие и формирование позитивных социальных навыков
35.5	Релаксация, обучение навыкам нормализации псих. состояния
35.6	Родительско-детские отношения
35.7	Профориентация
35.8	Арттерапия
35.9	Другое

36. Инициатор направления, источник информации
36.1	Учреждения МТЗиСЗ
36.2	Учреждения МО
36.3	Учреждения МЗ
36.4	Учреждения МВД
36.5	Учреждения МДМС
36.6	Телефон доверия
36.7	СМИ
36.8	Родственники
36.9	Знакомые
36.10	Другое

                            4. Методическая работа
41. Участие в обучающих программах, семинарах, конференциях и т.д.

N	Дата проведения	Название мероприятия	Форма участия	Кто проводил

42. Авторские разработки, программы, исследования, печатные работы и т.д.

N	Тема	Кем одобрена	Область реализации

43. Взаимодействие со средствами массовой информации
______________________________________________________________________________
                                              Подпись ________________________