Приложение к Постановлению от 28.12.2007 г № 760
АКТ N ____
о выполненных услугах отдельным категориям граждан в Республике Татарстан по зубопротезированию и
слухопротезированию
_________________________________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения
N ________ Дата ________ договора на предоставление услуг по зубопротезированию и слухопротезированию
отдельным категориям граждан между ГУ "Фонд ОМС РТ" и медицинским учреждением
_________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
_________________________________________________________________________________
наименование льготной категории
| Дата |
Код услуги |
Наименование услуги |
Тариф,
рублей |
Количество |
Сумма, рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
Лечащий врач __________ __________________ Главный врач __________________ _________
(подпись) Ф.И.О. Ф.И.О. (подпись)
Дата и подпись пациента М.П. медицинского учреждения