Приложение к Постановлению от 28.12.2007 г № 760
СЧЕТ-РЕЕСТР услуг,
оказанных медицинским учреждением ______________________________
за период с _________ по __________. Номер реестра ___ Договор N ___ Дата ____________
(чч.мм.гг.)
| N
п/п |
Серия и
номер
полиса |
Серия, номер
документа,
подтверждающего
льготу |
СНИЛС |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Домашний
адрес |
Дата
оказания
медпомощи |
Код и
наименование
медицинской
услуги |
Тариф,
рублей |
Количество |
Стоимость,
рублей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Руководитель медицинского учреждения ___________ /_____________/
Главный бухгалтер ___________ /_____________/
Дата формирования ___________