Приложение к Приказу от 30.01.2008 г № 37 Обследование
___________________________________ НАПРАВЛЕНИЕ N _______________
Направляющее медицинское учреждение на МРТ и РКТ обследование в
(название, адрес)
Прием направления "__" ________ 200_ г. _____________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Архивный N ____________
Дата обследования "__" ________ 200_ г.
Заполняется направляющим учреждением.
Заполнение всех пунктов направления обязательно!
Данные о пациенте
│ │
│Фамилия ________ Имя ________________ Отчество ____________________________ │
│ │
│СНИЛС __________ N полиса ___________ Контактный телефон __________________ │
│ │
│Пол ____ Вес ___ Дата рождения ______ Адрес _______________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│Направительный диагноз ____________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│Ведущие признаки заболевания ______________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог - для│
│заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний опорно-│
│двигательного аппарата) ___________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│Результаты параклинических и инструментальных методов исследования,│
│полученные ранее в процессе диагностики ___________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│___________________________________________________________________________ │
│Область и цель исследования _______________________________________________ │
│ │
│ <*> ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ │
│ │
│Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности,│
│наличие кардиостимулятора или проводников к нему и других имплантированных│
│электронных устройств, а также ферромагнитных инородных тел. │
│Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае│
│необходимости контрастирования, беременность, месячные при исследовании│
│малого таза, прием бария за 7 - 10 дней перед исследованием брюшной полости│
│и малого таза. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Анкета пациента
при направлении на РКТ
┌──┐
Болезнь замкнутых пространств | | Нет |
Анкета пациента
при направлении на МРТ
Металлические включения в организме ┌──┐
стенты, внутричерепные клипсы и пр.) | | Нет |
Укажите локализацию и вид включения __________________________________
Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем
согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости -
контрастирования или анестезии).
Подпись пациента
Представитель пациента (при необходимости):
______________________ __________________________ ____________________
Ф.И.О. кем приходитесь подпись
┌── Место для оттиска ──┐
│ │
│ │
│ │
└─── гербовой печати ───┘
Лечащий врач ______________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель ______________________
(Ф.И.О., подпись)