Приложение к Приказу от 30.01.2008 г № 37 Обследование
Лист ожидания на проведение
КТ-, МРТ-обследования в медицинских учреждениях РТ
________________________________________________________
Медицинское учреждение, проводящее КТ-, МРТ-обследование
| 1. |
Ф.И.О. больного |
|
| 2. |
Дата рождения |
|
| 3. |
Адрес |
|
| 4. |
Группа инвалидности |
|
| 5. |
Дата направления |
|
| 6. |
Наименование направившего медицинского
учреждения |
|
| 7. |
Дата обследования |
|
| 8. |
Результат обследования |
|
| 9. |
Срок ожидания |
|
| 10. |
Причина несостоявшегося обследования |
|
ПОДПИСЬ
ПЕЧАТЬ