Приложение к Приказу от 15.11.2004 г №№ 21-51-214, 184


____________________       _____________________                    
Поступ. в банк плат.        Списано со сч. плат.
0401060
электронно       
ЗАЯВКА НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ N   _______________       ________________
 
дата                вид платежа
Сумма         │
прописью      │
──────────────┴──────┬──────────────────┬────────┬──────────────────────────┐
ИНН                  │КПП               │ Сумма  │                          │
─────────────────────┴──────────────────┤        │                          │
│        │                          │
├────────┼──────────────────────────┤
│ Сч. N  │                          │
│        │                          │
Плательщик                              │        │                          │
────────────────────────────────────────┼────────┤                          │
│  БИК   │                          │
├────────┤                          │
│ Сч. N  │                          │
Банк плательщика                        │        │                          │
────────────────────────────────────────┼────────┼──────────────────────────┤
│  БИК   │                          │
├────────┤                          │
│ Сч. N  │                          │
Банк получателя                         │        │                          │
──────────────────────┬─────────────────┼────────┤                          │
ИНН                   │КПП              │ Сч. N  │                          │
──────────────────────┴─────────────────┤        │                          │
│        │                          │
├────────┼───────┬───────────┬──────┤
│Вид оп. │       │Срок плат. │      │
├────────┤       │           │      │
│Наз. пл.│       │Очер. плат.│      │
├────────┤       │           │      │
Получатель                              │  Код   │       │Рез. поле  │      │
┌───────────────────────────────────────┴────────┼───────┴───────────┴──────┤
│                                                │                          │
└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
Назначение платежа
_____________________________________________________________________________
Подписи                 Отметки банка
М.П.                        _____________________
_____________________