Приложение к Приказу от 21.03.2008 г № 213 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N ______
медицинских услуг, оказанных учреждением _____________
за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ
по Территориальной программе ОМС/в рамках перехода
на преимущественно одноканальное финансирование
Наименование и адрес юридического лица: ____________
договор (с ФОМС РТ) N ______ дата ДД.ММ.ГГ
договор (с СМО _________________)
N ______ дата ДД.ММ.ГГ
| N
п/п |
N
страхового
полиса |
Код
СМО |
Код
пациента |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Дата
оказания
услуги |
Врачебное посещение
(доп. мед. услуги) |
Код МКБ-10 |
Тариф,
руб. |
Кол-во |
Стоимость,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование вида |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель учреждения _________________/______________/
М.П. Главный бухгалтер _________________/______________/
Дата формирования счета-реестра