Приложение к Решению от 18.06.2008 г № XXIX-2 Положение
Анкета
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия _______________________________ Место
Имя ______________________________________ для
Отчество _________________________________ фотографии
| 2. |
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их,
а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
| 3. |
Число, месяц, год и место рождения (село, деревня,
город, район, область, край, республика) |
|
| 4. |
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по
какой причине) |
|
| 5. |
Образование (когда и какие учебные заведения окончили,
номера дипломов)
Специальность по диплому
Квалификация по диплому |
|
| 6. |
Послевузовское профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование
образовательного или научного учреждения, год
окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера
дипломов, аттестатов) |
|
| 7. |
Какими иностранными языками и языками народов
Российской Федерации владеете и можете объясняться
(владеете свободно) |
|
| 8. |
Классный чин федеральной гражданской службы,
дипломатический ранг, воинское или специальное звание,
классный чин правоохранительной службы, классный чин
гражданской службы субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд муниципальной службы (кем и
когда присвоены) |
|
| 9. |
Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 10. |
Допуск к государственной тайне, оформленный за период
работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если
имеется) |
|
| 11. |
Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как
они назывались в свое время; военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части |
| Месяц и год |
Должность с указанием
предприятия,
учреждения, организации |
Местонахождение
предприятия, учреждения,
организации |
| Поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их
прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и место
рождения |
Место работы
(наименование
организации и
адрес),
должность |
Домашний
адрес (адрес
регистрации
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)
___________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в
участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"__" ________ 20__ г. Подпись __________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об
учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и
воинской службе.
"__" ________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)