Письмо от 25.11.2008 г № 09/6764
О направлении решения Координационного совета по внутриведомственному контролю качества оказания помощи детям и женщинам Республики Татарстан
Министерство здравоохранения Республики Татарстан направляет для исполнения решение Координационного совета по внутриведомственному контролю качества оказания помощи детям и женщинам Республики Татарстан от 30.07.2008.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА
РЕШЕНИЕ
КООРДИНАЦИОННОГО СОВЕТА ПО ВНУТРИВЕДОМСТВЕННОМУ
КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ЖЕНЩИНАМ
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
На заседании Координационного совета проведен разбор случая материнской смертности Б., 1980 г. р., проживавшей в городе Набережные Челны, умершей 22.04.2008 в реанимационном отделении МУЗ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны.
Проведен экспертный анализ случая материнской смертности Б., установлено:
Взята на диспансерный учет по поводу данной беременности в женской консультации МУЗ "Перинатальный центр" г. Набережные Челны на сроке 10 недель, отнесена к высокой группе риска акушерских и перинатальных осложнений. Из анамнеза: беременность 7-я, в 2006 г. срочные роды - антенатальная гибель плода, ЗВУР (масса - 2175 гр.), ВПР; 4 медицинских аборта (1995, 1999, 2000, 2005 гг.), 2002 г. - внематочная беременность, удаление левых придатков. Гинекологический анамнез осложнен множеством заболеваний воспалительного характера женской половой сферы. Экстрагенитальные заболевания: травма головы в детстве.
Данная беременность осложнилась упорной клиникой угрозы прерывания беременности. Лечение проводилось на амбулаторном и стационарном этапах (3 раза находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении городской больницы N 5 г. Набережные Челны).
В условиях женской консультации и стационара проведено 4 раза УЗИ: зафиксировано наличие маточной беременности с локализацией плаценты (хориона) на передней стенке матки.
20.04.2008 с 20 часов отмечается ухудшение состояния (многократная рвота, ломота, слабость). За медицинской помощью обратилась 21.04.2008 в 10 часов 20 минут, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. В 11 часов 45 минут доставлена в МУЗ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны с клиникой геморрагического шока 4-й степени.
По жизненным показаниям проведена лапаротомия, правосторонняя аднексэктомия, дренирование брюшной полости. Кровопотеря - 3000 мл. Выставлен диагноз: трубно-брюшная беременность справа по типу разрыва. Геморрагический шок 4-й степени с ДВС-синдромом. Острая анемия тяжелой степени.
Проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, в том числе свежезамороженная плазма, плазмозаменители, гормоны. Гемодинамика оставалась нестабильной. В 16 часов 45 минут развивается клиника отека легких (проведена рентгенография). Проведены реанимационные мероприятия. 22.04.2008 в 12 часов 50 минут констатирована биологическая смерть.
Клинический диагноз: брюшная беременность справа с разрывом. Геморрагический шок, стадия декомпенсации. Синдром шокового легкого. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга.
Патолого-анатомический диагноз: внематочная (тазовая) беременность. Массивное внутрибрюшное кровоизлияние. Острая постгеморрагическая анемия, постгеморрагический шок. Операция 21.04.2008 - лапаротомия, правосторонняя аднексэктомия, дренирование брюшной полости. Отек легких. Глубокая дистрофия канальцевого эпителия почек, вплоть до очагового кортикального нефронекроза.
Заключение: смерть беременной Б. наступила в результате постгеморрагического шока вследствие разрыва плодовместилища с массивным внутрибрюшным кровотечением при брюшной беременности сроком 21 неделя.
Координационный совет отмечает следующее:
- в период наблюдения в условиях женской консультации и стационарного лечения в гинекологическом отделении: не учтены все факторы риска акушерской патологии у беременной группы высокого риска, не диагностирована брюшная беременность по объективному гинекологическому статусу и 4-кратному ультразвуковому исследованию, позднее обращение в стационар;
- в реанимационном отделении МУЗ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны: массивная необоснованная инфузионно-трансфузионная терапия в послеоперационном периоде, отсутствие в медицинской документации сведений о динамике концентрационных показателей крови и измерений ЦВД;
- низкое качество оформления медицинской документации в женской консультации, гинекологическом и реанимационном отделениях.
С учетом вышеизложенного, по результатам обсуждения на заседании Координационного совета и по заключению экспертов, смерть Б. считать условно предотвратимой.
Учитывая вышеизложенное, Координационный совет РЕШАЕТ:
1.Начальнику Управления здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Набережные Челны И.Х.Шарафутдинову:
1.1.обеспечить контроль за состоянием организации помощи женщинам фертильного возраста, беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в медицинских учреждениях г. Набережные Челны;
1.2.разработать и представить в МЗ РТ программу мероприятий по профилактике материнской смертности;
1.3.провести обучение врачей анестезиологов-реаниматологов родовспомогательных учреждений и больницы скорой медицинской помощи в режиме тренинга по выполнению алгоритмов оказания медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве;
1.4.усилить контроль за ведением медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях г. Набережные Челны в соответствии с нормативной базой;
1.5.направить врачей анестезиологов-реаниматологов и врачей ультразвуковой диагностики в ГМУ "Республиканская клиническая больница" для обучения на рабочем месте;
1.6.направить аттестационные материалы врачей анестезиологов-реаниматологов реанимационного отделения и врача-трасфузиолога МУЗ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны для подтверждения на соответствие имеющимся квалификационным категориям.
2.Главному внештатному специалисту акушеру-гинекологу МЗ РТ А.А.Петровой, ведущему консультанту по акушерству и гинекологии отдела охраны семьи, материнства, отцовства и детства МЗ РТ Н.Н.Гайнановой:
2.1.обеспечить проведение динамического контроля за состоянием материнской смертности в Республике Татарстан;
2.2.координировать работу Перинатального консилиума.
3.Главному врачу ГМУ "Республиканская клиническая больница" М.В.Кормачеву, главному врачу ГМУ "Республиканская клиническая больница N 3" А.Р.Абашеву:
3.1.принять меры по совершенствованию организационно-методической работы в территориях республики по профилактике материнской смертности, обеспечить контроль за кураторской работой акушеров-гинекологов в территориях республики.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА