Приложение к Приказу от 09.02.2004 г № 23Д

ИНН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Стр.

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
ПО НАЛОГУ НА РЕКЛАМУ
Вид документа:             Налоговый (отчетный) период
1 - первичный              заполняется при сдаче отчета:
3 - корректирующий         квартального - 3, за полугодие
(через дробь номер         - 6, за 9 месяцев - 9, за год
корректировки)             - 0, иное - 2.

┌──┐ ┌──┐            ┌──┐         ┌──┐
(отчетный)  тала     ный год

Налоговый

Nкваротчет

период

Представляется в ______________________________________  Код 
наименование налогового органа

┌──┐               ┌──┐
нахождения     организации  подразделения  предпринимателя

обособленногоиндивидуального

(жительства):                   российской
организации

По месту осуществления деятельности    отделение   
иностранной организации через:         иностранной

организации

(полное наименование     организации/Фамилия,     Имя,    Отчество
индивидуального предпринимателя)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
нахождения

организации           обособленного подразделения
Данная декларация   составлена   на  __  страницах  с  приложением
подтверждающих документов или их копий на __ листах.
─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений,        │Заполняется работником налогового
указанных в настоящей декларации,        │органа
подтверждаю                              │Данная декларация представлена
Руководитель ___________________________ │(нужное отметить знаком V)

________________________________________ │ ┌──┐ ┌──┐ ИНН <*> представителем

<*> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера,

уполномоченного представителя следует заполнить сведения о документе, удостоверяющем личность, и адрес места жительства в Российской Федерации на странице 2 титульного листа налоговой декларации. В случае отсутствия ИНН индивидуального предпринимателя следует заполнить сведения о физическим лице на странице 2 титульного листа налоговой декларации. ИНН

лично

на __ страницахс приложением подтверждающих документовна __ листахДата представления декларации┌──┬──┐┌──┬──┐┌──┬──┬──┬──┐│  │  ││  │  ││  │  │  │  │└──┴──┘└──┴──┘└──┴──┴──┴──┘Зарегистрирована за N┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘Категория          ┌──┐ (1 - крупнейший,налогоплательщика  │  │  2 - основной,                   └──┘  3 - прочий)

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Подпись ___________ Дата _______________
Главный бухгалтер ______________________
________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
ИНН <*>

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Подпись ___________ Дата _______________
Уполномоченный представитель ___________
________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
ИНН <*>

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Подпись ___________ Дата _______________
МП

Индивидуальный предприниматель _________
________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)
ИНН <*>

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Подпись ___________ Дата _______________

_____________________ _________________     Фамилия И.О.          подпись

попочтеуполномоченным

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Стр.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Сведения  о   должностных    лицах      организации/индивидуальном
предпринимателе
Полное наименование организации/
Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________
Код и номер контактного телефона: служебный ______________________
домашний _______________________
В случае   отсутствия   ИНН   руководителя,  главного  бухгалтера,
уполномоченного представителя сообщаю:
Фамилия, Имя, Отчество ___________________________________________
Дата рождения <*> ________________________________________________
Место рождения <*> _______________________________________________

┌──┐

Жен.(нужноеотметитьзнакомV)

Гражданство <*> __________________________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ Серия и номер ____________________________________________________ Кем выдан ________________________________________________________ Дата выдачи документа ____________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации <**>: Почтовый индекс __________________________________________________ Субъект Российской Федерации _____________________________________ Район ____________________________________________________________ Город ____________________________________________________________ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________________ Улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________ Номер дома (владения) ____________________________________________ Номер корпуса (строения) _________________________________________ Номер квартиры ___________________________________________________ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант ________________________________________________________ --------------------------------

<*> Не заполняется для главных бухгалтеров организаций.

<**> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при

отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации. Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

┌──┬──┐┌──┬──┐

ИНН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Стр.

Раздел 1.
Сумма налога на рекламу, подлежащая уплате в бюджет, по данным
налогоплательщика
Показатели               Код строки       Значение показателей

Код            бюджетной     010     
классификации

Код по ОКАТО                 020

Сумма налога, подлежащая     030     
уплате в  бюджет,  всего

(руб.)
в том числе
За первый месяц квартала

┌──┬──┐┌──┬──┐

Сумма налога, подлежащая      050    
уплате в бюджет (руб.)

За второй месяц квартала

┌──┬──┐┌──┬──┐

Сумма налога, подлежащая      070    
уплате в бюджет (руб.)

За третий месяц квартала

┌──┬──┐┌──┬──┐

Сумма налога, подлежащая      090    
уплате в бюджет (руб.)

Достоверность и  полноту  сведений,  указанных на данной странице,
подтверждаю

┌──┬──┐┌──┬──┐

ИНН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Стр.

Раздел 2. Расчет налога на рекламу

Наименование показателей	Код стро- ки	Фактичес- кая вели- чина за- трат по рекламе (без НДС) (руб.)	Ставка налога по фактичес- кой вели- чине за- трат по рекламе (%)	Начис- ленная к уплате сумма налога по став- ке по фактиче- ской ве- личине затрат по рек- ламе (руб.) гр. 3 x гр. 4	Площадь реклам- ных но- сителей (кв. м)	Годовая ставка налога по пло- щади реклам- ных но- сителей (руб.)	Начис- ленная к уплате сумма налога по став- ке по площади реклам- ных но- сителей (руб.) гр. 6 x гр. 7/12	Итого на- числено к уплате по данным платель- щика (руб.) гр. 5 + гр. 8
1	2	3	4	5	6	7	8	9
На начало отчетного года	010
I месяц квартала	020
II месяц квартала	030
III месяц квартала	040
За отчетный период	050
На конец отчетного периода	060

Достоверность и   полноту   сведений,   указанных   на  данной
странице, подтверждаю
Подпись _________           Дата _______

ИНН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Стр.

Раздел 3
Сведения о  затратах  на  рекламу,  не  облагаемых  налогом на
рекламу

Наименование показателя

Код строки

Значение
показателя

Величина затрат  на  рекламу,  не
облагаемых налогом на рекламу

Достоверность и   полноту   сведений,   указанных   на  данной
странице, подтверждаю
Подпись _________           Дата _______