Приложение к Постановлению от 31.12.2004 г № 2271 Положение

                                              Начальнику отдела социальной защиты
                                              ___________________________________
                                              гражданина(ки) ____________________
                                              проживающего(ей) по адресу: _______
                                              ___________________________________
                                              документ, удостоверяющий личность
                                              (дата выдачи, серия, номер)
                                              ___________________________________
                                              ___________________________________
                                    заявление.
    Прошу назначить мне адресное пособие в соответствии  с  Постановлением  Главы
администрации г. Казани от 31.12.2004 N 2271.
    Причина моего обращения: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
    Состав семьи: _____________________ человек.

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
1	2	3	4	5	6







Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (_____________):
1	2	3	4	5	6

    Сведения о доходах  членов  семьи  за  три  месяца,  предшествующих  месяцу
обращения за адресной государственной социальной поддержкой:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДВ, льготы ЖКУ, СМО, соц. стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) - указать их вид
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДВ, льготы ЖКУ, СМО, соц. стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) - указать их вид
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДВ, льготы ЖКУ, СМО, соц. стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) - указать их вид
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДВ, льготы ЖКУ, СМО, соц. стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) - указать их вид

    Прошу исключить из общей  суммы дохода  моей  семьи  выплаченные  алименты  в
сумме ____ руб., удержанные по исполнительному листу от _________________________
N ________ в пользу _____________________________________________________________
     (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
    Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве
собственности:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

    Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ____ кв. м; форма собственности: ________________________________;
число комнат _______.
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный   и  т.п.,  в  нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).
    Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт,
телефон и т. д. - подчеркнуть).
    Согласен(на)  на  проверку  органом  социальной  защиты  представленных  мною
сведений.
    Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату  адресного
пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
______                        _______________________                   _________
(дата)                                (Ф.И.О.)                          (подпись)
    Расчет адресного пособия:

Общая сумма дохода семьи	Размер дохода на одного члена семьи	Разница до 75% составляет	Выплата на одного члена семьи составляет	Общая выплата	Период назначения

    Дополнительные  данные  (возможность   заключения   договора   о   социальной
адаптации)
                             Расписка о принятии заявления
    Документы на назначение адресного пособия от гражданина _____________________
    Приняты ___________ 200___ г.
    Подпись специалиста ____________________ (расшифровка подписи)