Приложение к Приказу от 17.01.2005 г № 15/5-52

Согласовано с территориальным органом
Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека
_____________________ (подпись) ______________________ (ФИО)
"__" _______ 200_ г.
           Список лиц, подлежащих периодическому медицинскому осмотру на
           предприятии _________________________________________________

Цех, участок	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Профессия	Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ	Стаж работы в данных условиях	Дата последнего осмотра

Работодатель _____________________ (подпись) ____________________ (ФИО)
" __" _______ 200_ г.

Частота проведения ПМО определяется территориальным органом (района, города) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с работодателем, исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации, данных производственного контроля, аттестации рабочих мест и Приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1996 N 90, но не реже, чем один раз в два года.
Лица, не достигшие возраста 21 года, проходят ПМО ежегодно.
ПМО работников могут проводиться досрочно в соответствии с медицинским заключением или по заключению территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с обязательным обоснованием в направлении причины досрочного (внеочередного) осмотра (обследования).
Работник для прохождения предварительного или периодического медицинского осмотра (обследования) представляет в медицинское учреждение (организацию):
направление (форма N 3), выданное работодателем, в котором указываются вредные и (или) опасные производственные факторы и вредные работы;
паспорт или другой документ, его заменяющий;
амбулаторную карту или выписку из нее с результатами периодических осмотров по месту предыдущих работ;
в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, - решение врачебной психиатрической комиссии.