Приложение к Приказу от 17.01.2005 г № 15/5-52

Штамп предприятия

Направление на периодический (предварительный)
медицинский осмотр (образец)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Дата рождения _______________________ Цех, участок _______________________
Профстаж ____________________________
Вредные факторы __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись                                        Дата

Предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников проводятся медицинскими учреждениями (организациями), имеющими лицензию на данный вид деятельности.
Работники, занятые на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в течение пяти и более лет, проходят ПМО один раз в пять лет в центре профпатологии или других медицинских учреждениях (организациях), имеющих лицензию на экспертизу профпригодности и экспертизу связи заболевания с профессией.
Медицинское учреждение (организация) на основании Поименного списка, полученного от работодателя, утверждает совместно с работодателем календарный план проведения ПМО (форма N 4).