Приложение к Приказу от 17.01.2005 г № 15/5-52 План
Заключительный акт
от ____________________ 200_ г.
по результатам периодического медицинского осмотра работников предприятия
(учреждения) _____________________________________________, проведенного в
соответствии с действующими нормативными актами медицинским учреждением
_____________________________________________________________________________
Лицензия на работы и услуги по проведению предварительных и периодических
медосмотров N ___________ от ________________ г. сроком до _________ г.
Комиссия в составе:
Председателя медицинской комиссии (указать специальность) ___________________
_____________________________________________________________________________
специалиста территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека ____________________________
_____________________________________________________________________________
представителя работодателя __________________________________________________
установила:
1. Число работающих во вредных условиях труда _______________________________
2. Подлежало ПМО ____________чел., из них женщин - __________________________
2.1. Осмотрено _________________ чел., из них женщин - ______________________
2.2. Охват ПМО ______________%, в т.ч. женщин ______________%
2.3. Количество лиц, не прошедших ПМО, ___________ чел.
2.4. Причины ________________________________________________________________
3. В результате осмотра выявлено:
3.1. Количество лиц с подозрением на профессиональное заболевание - ________,
из них женщин - _______ (список по форме согласно приложению N 1).
3.2. Количество лиц, нуждающихся по состоянию здоровья во временном переводе
на другую работу, -________ чел., из них женщин _______ (список по форме
согласно приложению N 2).
3.4. Количество лиц, нуждающихся по состоянию здоровья в постоянном переводе
на другую работу, - ________ чел., из них женщин _______ (список по форме
согласно приложению N 3).
4. Подлежат направлению:
4.1. В Республиканский центр профпатологии МЗ РТ - ______ чел. (список по
форме согласно приложению N 1).
4.2. На санаторно-курортное лечение (в т.ч. санаторий-профилакторий) -
_______ чел. (список по форме согласно приложению N 4).
5. Результаты выполнения заключительного акта от 200_ г.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. По результатам периодического медицинского осмотра комиссия рекомендует
следующий комплекс оздоровительных мероприятий:
6.1. Работодателю (руководителю организации):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи:
Руководитель Главный государственный Представитель
медицинского санитарный врач работодателя
учреждения по району (городу)
(организации)
Председатель
медицинской
комиссии
Печать Печать Печать