Приложение к Постановлению от 31.12.2008 г № 959
АКТ N _______
о выполненных услугах отдельным
категориям граждан в Республике Татарстан
по зубопротезированию и слухопротезированию
___________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения
N ___________ Дата ________ Договора на предоставление услуг по
зубопротезированию и слухопротезированию
отдельным категориям граждан между ГУ "Фонд ОМС
РТ" и медицинским учреждением
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
Наименование льготной категории
| Дата |
Код услуги |
Наименование услуги |
Тариф, рублей |
Количество |
Сумма,
рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
Лечащий врач _________ ___________________ Главный врач
(подпись) Ф.И.О. ____________________________
Ф.И.О. (подпись)
Дата и подпись пациента М.П. медицинского учреждения