Приложение к Постановлению от 31.12.2008 г № 959
Лист
ожидания на предоставление услуг
по зубопротезированию и слухопротезированию
________________________________________________
Наименование медицинского учреждения
| N
п/п |
Ф.И.О. |
СНИЛС |
Серия, номер
документа,
подтверждающего
льготу |
Характер
льготы |
Дата
рождения |
Адрес
регистрации
по месту
жительства |
Дата
обращения |
Срок
ожидания |
Дата
оказания
медицинской
услуги
(дата
вызова в
мед. учреждение) |
Дата
фактического
оказания
медицинской
услуги |
Дата
переноса
срока
оказания
услуги |
Модель
слухового
аппарата |
Причина
несостоявшегося
зубопротезирования и
слухопротезирования |
Подпись
пациента |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________
Подпись медицинского работника